2002 年第一军医大学南方医院但汉雷等按照循征医学要求,总结该院的病例,仿照定量评分诊断提出胃肠道功能障碍与衰竭的诊断评分方案。胃肠道功能障碍与衰竭 诊断评分方案
4分制计分法，最严重的为4分
评分原则采取“取高不取低”，即当临床表现、黏膜病变或者有效吸收面积等任一项指标达到某一最高计分标准时，则以此标准计分评价小肠功能
肠衰竭与MOF
肠衰竭是MOF 的“始动器官”和“中心器官”，现公认肠粘膜屏障功能和肠道细菌易位是MOF 发病的重要环节。
肠粘膜屏障
细胞屏障
粘液屏障
生物屏障
免疫屏障
临床常见肠衰竭情况
肠道微生态不平衡：如过量使用肠道抗生素或长期口服抗生素
肠道免疫防御系统被破坏：肠道免疫防御系统主要为复杂的淋巴组织，主要为分泌型免疫球蛋白减少，常见于胃肠道感染
肠道黏膜损伤：①肠内缺乏营养物质导致肠道营养不良，肠黏膜受损而萎缩变薄；②全静脉营养时，肠道活动度明显降低；③肠道疾病和腹部肿瘤实施放疗或化疗，可直接损伤肠道黏膜，破坏肠道屏障
肠衰竭分期
急性肠衰竭( < 6 个月) 慢性肠衰竭( > 6 个月)
急性肠衰竭
①炎症性肠病的急性发作期出现中毒性巨结肠症;
②消化性溃疡大出血;③急性重症胰腺炎;
④急性肠系膜血管病变;⑤肠道恶性肿瘤;
⑥腹腔外瘘; ⑦ AIDS ;
⑧长期化疗、放疗和骨髓移植应用免疫抑制剂;
⑨其他如肠梗阻、胃轻瘫、肠道炎性梗阻、志贺氏痢疾、霍乱、腹外伤等
慢性肠衰竭
假性肠梗阻、
放射性肠炎、
全胃切除后、
SBS、
减肥腹部手术、
各种原因引起的顽固性便秘等。
严重肠衰竭:完全丧失了经肠给予营养、
糖和电解质的能力,靠肠外营养、糖和电解质补充;
中度肠衰竭:经肠内营养、糖和电解质溶液;
轻度肠衰竭:口服营养、糖和电解质溶液
肠衰竭分型
功能性小肠长度绝对减少型即SBS;
小肠实质广泛损伤型,如放射性肠炎、Crohn 病、肠外瘘;
肠屏障功能损害型:如严重创伤、休克、感染、出血。
①有引起胃肠功能衰竭的原发病
②胃肠道本身疾病
③任何原因引起高度腹胀、肠鸣近于或完
全消失疑及中毒性肠麻痹患者
④发生肠道菌丛失调,粘膜屏障结构与功能异常变化,影响胃肠消化吸收营养和水、电解质者
上述任何一项均可诊为肠衰竭。
积极治疗原发病,调整内环境的稳定性, 改善血供与氧供;
最佳的营养支持;
维护粘膜屏障功能;
重建肠道的连续性, 必要时进行小肠
移植。
营养支持
肠道功能丧失不能应用时,尽早实行肠外营养支持;供给热量为25-30 kcal/(kg.d),氮量0.15－0.25 /(kg.d),采用双能源系统提供热量，糖脂比例为1-2：1。
营养支持
当肠道有功能时尽早经鼻十二指肠管进行肠内营养,或部分肠外、肠内营养;肠内营养的速度、浓度和供给量从低到高逐渐调整，不足部分继续由肠外途径补充。肠内营养的早期，建议经喂养管采用恒速泵连续均匀12-24小时输注。
维护粘膜屏障
谷氨酰胺重要的生理作用是：提供氮源；是蛋白质合成的重要前体；是DNA和RNA合成的前体
为胃肠道粘膜和免疫细胞提供代谢能量。胃肠道粘膜细胞能量的80％ 由谷酰胺提供
直接供能于淋巴细胞等免疫细胞。
营养物质中应添加谷氨酰胺以促进肠粘膜细胞的生长
当肠道不能应用时，从肠外给予营养，用量每天20～25 g，静脉滴注
当肠道有功能时，从肠道给予营养是合理的方案。
维护粘膜屏障
生长因子：增加生长速度；促进全身蛋白合成；纠正手术等创伤后负氮平衡；刺激免疫球蛋白和淋巴细胞的增殖，增强抗感染能力
主要为重组人生长激素，有促进肠粘膜细胞生长的作用，用法：重组人生长激素(10 U／d)，皮下注射，共计7天。
小肠移植
肠衰竭病人首选营养支持，不能耐受病情继续恶化者，可选择肠移植。
孤立性小肠移植适用于插管反复发生的败血症，血管栓塞，难以纠正水、电解质紊乱和生活质量特别低下者。
小肠、肝联合移植手术适用于肠衰竭伴肝病终末期患者。
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