概 述
相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点
肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神
胃肠道并发症：最常见
恶心、呕吐：10%-20%
腹泻：一般10%-20%
腹胀、便秘恶心、呕吐：10%-20%
A：与病人情况相关：
① 胃排空功能障碍—胃潴留 ② 胃肠道缺血、肠麻痹 ③ 胃十二指肠周围炎症 ④ 乳糖不耐受
B：与肠内营养配方及选择相关：
① 气味难闻 ② 乳糖含量及比例高 ③ 脂肪比例高④ 渗透压高——胃潴留 ⑤ 温度过低
C：与肠内营养输注相关：
① 输注速度过快 ② 推注 ③ 滴注失去控制
腹 泻
定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便
——Bliss DZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%
肠道对水份吸收障碍或分泌过多：
——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d
肠腔渗透压→血管内血浆渗透压A：与EN配方高渗透压相关：
① 高渗液致肠道分泌增加 ② 高渗液致肠道血流不足
B：与乳糖酶缺乏有关：
① 乳糖性高渗 ② 乳糖被细菌分解——有机酸
C：与脂肪相关：
① 脂肪酶不足：如胰腺疾病 ② 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除
D：营养液温度过低：
低于8-10℃更易发生，特别是老年人、
中国人
① 热水袋 ② 热水瓶 ③ 加热器
E：营养不良——低白蛋白血症：
血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素 ① 感染发热 ② 抗生素菌群失调 ③ 营养液污染 腹胀、便秘 A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻 代谢并发症 输入水份过多 多见于心、肾、肝功能障碍病人 加强监测 液体出入平衡 必要时应用利尿剂 脱水 常见高渗性脱水，约5%-10% 高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人 处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测 非酮症性高糖、高渗性昏迷 高血糖现象约10%~30%，昏迷约1% 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物 电解质、微量元素异常 高钾血症，如肾功能障碍时 低钾血症 低钠血症 微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高 并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢 肝酶系统的激活 管饲综合征(tube feeding syndrome) ——低磷血症 严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告 强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷 感染并发症 吸入性肺炎 指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入 一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%! 鼻胃管>胃造口>空肠造口鼻胃管>鼻空肠管
均速>推注
吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少
病理改变：
肺不张
水肿、出血
炎症细胞浸润
气管粘膜脱落
肉芽肿形成
预防：
头抬高
半卧位
床倾斜30°
重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注
Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%→12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH
应稀释开始，逐步适应
检查有无胃潴留表现
上腹围测定：比基础>8-10 cm
诊断依据：
①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留
②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影
③染料证实
④测定肺内分泌物中含糖量
治疗：
①停止EN
②吸除胃内容物
③鼓励咳嗽
④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗
⑤支持疗法，特别是机械通气
⑥激素
⑦抗生素等
胃肠营养液及输注系统污染问题
有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因
EN相关的细菌污染已越来越受到重视
医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食—输注系统在24 h时可达105 cfu/ml
机械方面并发症
鼻胃/十二指肠/空肠管：
与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关
异位入气管、胸腔
鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染
气管食管瘘
食管静脉曲张破裂出血
管道打结、不能拔出
肠梗阻、穿孔
颈部食管/胃/空肠造口：
造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等
Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种
管腔堵塞、不通畅：
胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH<5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时
——Powell K等(1993)：
A组：138病人天数，4h回抽检查一次
B组：154病人天数，不检查
堵管率：10例 vs 1例(P=0.171)
精神心理影响
各种不适感
饥饿感
限制感
悲观感
谢谢观看
