纵隔病变影像诊断PPT课件

纵隔病变影像诊断
纵隔的解剖分区
纵隔的几个间隙
胸骨后间隙:内乳动脉
血管前间隙:胸腺、小的淋巴结
主肺动脉窗：喉反神经、淋巴结
气管前间隙：淋巴结、心包上隐窝
隆突下间隙：淋巴结
气管后间隙和后纵隔间隙：食道、奇静脉
膈肌脚后间隙：胸导管、奇静脉、半奇静脉
纵隔肿块的诊断
肿块的位置
肿块的组织学特性
（囊性、脂肪组织、实性、钙化及出血）
肿块良、恶性的鉴别
增强扫描
纵隔富血管性病变
胸内甲状腺和甲状旁腺肿块
包含血管成分的淋巴管瘤/海绵状血管瘤
嗜铬细胞瘤
Castleman’s病
部分坏死的炎症和肿瘤可呈环形强化
诊断技术与比较
CT:在证实纵隔肿块的存在，定位以及鉴别肿块的囊实性、脂肪组织和血管异常等方面较普通X线检查明显优越。
MRI:与CT相比，在肿块定位方面与CT相似，在鉴别肿块的囊实性及含脂肪组织方面亦与CT相似，在显示钙化方面不如CT。因其不用造影剂即可显示血管和可多平面成像，故在诊断纵隔血管性病变方面以及累及椎管的后纵隔神经源性肿瘤和胸腔入口区肿瘤方面较CT有一定优势。
前纵隔肿块
胸腺肿块（胸腺瘤、胸腺增生、胸腺癌、胸腺类癌、胸腺脂肪瘤、胸腺囊肿、胸腺淋巴瘤和转移瘤）
生殖细细胞瘤（畸胎瘤、精原细包瘤、其它）
胸内甲状腺肿
淋巴瘤
胸腺瘤
年龄：40~50岁组最常见，20岁以下者很少见
临床表现：无症状，压迫和侵犯表现，重症肌无力（发生率为35~40%）。其他如纯红细胞再生不良，低γ球蛋白血症、甲状腺毒性病及胶原血管病等均少见。
与重症肌无力的关系：据统计重症肌无力患者15%伴有胸腺瘤，60%伴有胸腺增生，约20%见于正常或退化胸腺。
胸腺瘤
侵袭性胸腺瘤和非侵袭性胸腺瘤
侵袭性胸腺瘤按病理可分为三期：Ⅰ期为肿瘤限于胸腺体内；Ⅱ期为肿瘤穿透包膜至胸腺周围脂肪内，但尚未侵犯临近器官；Ⅲ期为肿瘤穿透胸腺包膜并侵及临近器官。约有半数的Ⅲ期胸腺瘤在胸膜上有转移、多呈局部侵润性生长，顺沿邻近的胸膜与心包进展。
胸腺瘤CT表现
部位：前纵隔从胸腔入口至横隔的任何部位，多位于主动脉弓至心脏大血管交界水平，少数可发生于后纵隔
大小：1~10cm以上
形态：圆形、椭圆形、分叶状或不规则状、亦可为胸腺局限性隆起
密度：接近正常胸腺，少数可见钙化，部分肿瘤发生囊性变
胸腺瘤CT表现
恶性征象：肿块轮廓毛糙、不规则或周围结构受侵征象。肿瘤与纵隔结构之间脂肪层的消失，不是非常可靠的纵隔器官受侵犯的征象。
转移：沿胸膜种植转移
胸腺瘤的鉴别诊断
1．胸腺增生：见于青春期，胸腺各叶增大，但保持正常形态。密度均匀，激素治疗萎缩，停药后增大。
2．胸腺脂肪瘤：
3．与前纵隔其他常见肿瘤鉴别：①畸胎瘤②胸骨后甲状腺
4．淋巴瘤：
5．胸腺类癌及其他胸腺恶性肿瘤：
胸腺瘤男性，40岁。CT示右前上纵隔有一不规则分叶状软组织密度肿块，紧邻大血管，二者之间分界尚清楚，以增强后尤为明显。手术病理为胸腺瘤
畸胎类肿瘤
起源：胚胎发育过程中残留在纵隔内的原始生殖细胞
病理：畸胎瘤包括三个胚层的各种组织；按其分化程度可分为成熟型、未成熟型和恶性畸胎瘤。恶性畸胎瘤发生率不到20%，几乎均见于男性
临床表现：好发年龄为20~40岁。压迫或穿破临近器官产生相应症状
畸胎类肿瘤CT表现
部位：前纵隔，5%位于后纵隔
CT特点：畸胎瘤多呈混杂密度，包括软组织密度、水样密度、脂肪密度以及钙化和骨骼，可同时具有上述几种成分，或有2~3种。囊性畸胎瘤，呈单房或多房囊肿，囊壁可以很薄。
继发感染和其它并发症：轮廓模糊，邻近肺实变
恶性畸胎瘤边缘常不规则，与周围结构界面不清楚或明显浸润邻近结构。与良性畸胎瘤相比，恶性畸胎瘤更多表现为实性肿块，不常含有脂肪，但也可为囊性。
其他生殖细胞瘤
精原细胞瘤、胚胎癌、绒毛上皮癌、内皮窦瘤，几乎都是恶性。
精原细胞瘤见于男性，多表现为边缘光滑或呈分叶状的实性肿块，与相邻纵隔结构间脂肪层多消失，很少有钙化，常有多发小灶性坏死，少数可有胸膜、心包渗出及胸壁侵犯。
胚胎癌、绒毛膜上皮癌和内皮窦瘤极少见，肿块内常有坏死或囊变。多数肿瘤呈浸润性生长。
胸内甲状腺
病理：绝大多数为结节性甲状腺肿，其次为腺瘤，少数为腺癌。
临床表现：气道、食道及上腔静脉压迫症状
部位：最常见于胸腔入口处和前上纵隔，多起自颈部甲状腺下极或峡部，在气管前或气管旁延伸，有时可伸入气管与食管后方。少数起自异位在胸内甲状腺组织。
CT表现
与颈部甲状腺相连
边缘：光滑，可呈分叶状
密度；高于软组织，常有钙化及囊变坏死区，少数肿块密度不高
增强扫描；肿块实质有明显强化，且上升快，持续久
肿块边缘不规则，与纵隔间的界面消失或有颈部或纵隔淋巴结肿大时要疑为恶性胸骨后甲状腺肿瘤
结甲
嗜酸性甲状腺腺瘤（右）
结甲（左）
甲状腺囊腺瘤
甲状旁腺腺瘤
部位；90%的甲状旁腺位于甲状腺附近，10%是异位的，位于从环状软骨到主动脉根部之间的任何部位。绝大多数甲状旁腺腺瘤位于颈部，异位于纵隔的甲状旁腺发生的腺瘤仅占很小的百分比。多发生在前上纵隔胸腺所在区域或后纵隔气管食管沟附近，少数见于主肺动脉窗内。
病灶一般较小，多在2cm以内。
CT扫描：可见病灶呈小结节状，边缘清楚，密度均匀，极少数可见钙化。
增强扫描：多数病变强化明显。
神经源性肿瘤
病理分类
来源于周围神经(42%)的良性肿瘤有神经纤维瘤和神经鞘瘤，其恶性类型为神经纤维肉瘤（又称恶性神经鞘瘤或恶性雪旺氏细胞瘤）；
来源于交感神经(39%)的良性肿瘤称节细胞神经瘤，其恶性类型为节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤；
从副交感神经节发生的肿瘤(4%)为副神经节瘤（无分泌功能）和嗜铬细胞瘤（分泌儿茶酚胺）。
神经源性肿瘤约有30%为恶性。
神经源性肿瘤
年龄:成人中最常见者为神经纤维瘤和神经鞘瘤。儿童中最常见者为神经母细胞瘤和节神经母细胞瘤，通常发生在10岁以内，前者多见于1岁以内的婴儿。
临床表现:大多数病人无临床症状。少数病人有胸痛、胸闷、或咳嗽、咳血或霍纳氏综合征等症状。
神经源性肿瘤CT表现
部位:多见于后纵隔脊柱旁沟内
形状：圆形或椭圆形，少数呈分叶状。节细胞神经瘤往往呈长而扁的椭圆形，上下径长于横径。
边缘：光滑锐利，与周围结构分界清晰，部分恶性者肿块境界不清楚。
密度：多均匀，呈软组织密度，神经鞘瘤含脂量较高其密度较低。坏死液化时可见低密度区。可有钙化。
增强扫描时，良恶性者均可有不同程度的增强
神经源性肿瘤CT表现
邻近结构改变：①良性者压迫肋骨、椎体或椎间孔形成光滑的压迹；恶性者常伴有邻近骨质不规则的溶骨性破坏。②一些肿瘤呈哑铃状生长，部分在椎管内，部分则位于椎管外，此时椎间孔常有扩大，可见于良性或恶性肿瘤。③此外恶性肿瘤还可压迫侵犯气管、食管、大血管、奇静脉、半奇静脉等邻近纵隔器官。
神经鞘瘤CT平扫示左后上纵隔1-2胸椎旁类圆形软组织密度肿块，边缘清楚，密度均匀，CT值37HU，肿块部分包绕胸1横突
恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤是发生于淋巴结或节外淋巴组织的全身性恶性肿瘤，可发生于任何年龄。根据其成分和组织结构可分为两大类，即何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤。纵隔淋巴瘤多为全身淋巴瘤的一部分，部分病人纵隔为原发部位。
除纵隔淋巴结受累外，淋巴瘤可侵犯胸壁、胸膜、心包和肺实质。
纵隔淋巴瘤CT表现
主要表现为纵隔淋巴结肿大或由肿大淋巴结融合而形成的不规则形肿块。血管前组和气管旁组淋巴结最常受累。
可单发，常为多发，境界清楚或模糊，亦可融合成不规则肿块，甚至前、中纵隔的淋巴结融合成一片，包绕浸润血管、气管等纵隔结构。
心膈角淋巴结、内乳淋巴结和后纵隔淋巴结可受累。
纵隔淋巴瘤CT表现
密度：可不均匀，当肿瘤较大时可发生坏死和囊性变，甚至形成薄壁囊肿样结构，尤其是放疗后。肿大的淋巴结内发生钙化者少见。
邻近结构：侵犯胸膜、心包和肺组织时，表现为胸腔积液、心包积液或胸膜、心包结节状不规则增厚，肺部的直接受侵表现为由纵隔向肺内伸展的浸润阴影。胸壁受侵犯时可有肋骨或胸骨破坏及软组织肿块。
鉴别诊断：引起纵隔淋巴结肿大的其它病变，局限在前纵隔的淋巴瘤与侵袭性胸腺瘤鉴别。
CT平扫见主动脉弓、气管分叉层面大血管和气管周围有多个肿大淋巴结
纵隔淋巴结核CT表现
纵隔淋巴结核可为一组或几组淋巴结受累，但最常见的部位是右侧气管旁，其次是右侧气管支气管区、隆突下区，前纵隔淋巴结极少受累。
受累的淋巴结可为孤立性、部分融合或完全融合成单一的软组织块。淋巴结周围脂肪界面可存在，也可部分或完全消失。
当淋巴结内有钙化时对其定性诊断有帮助。
增强扫描；多种表现，病灶内相对低密度区和环形增强为典型表现
结节病CT表现
典型表现是两侧肺门淋巴结对称性增大为主，伴有或不伴有纵隔淋巴结肿大。
纵隔淋巴结受累常为多组，最常见于气管旁组和主动脉前组。纵隔淋巴结受累而无肺门淋巴结肿大者极为罕见。
边缘清楚，少数病例互相融合成较大软组织结构，边缘不清。
增强扫描肿大淋巴结呈轻中度均匀一致性强化。
结节病女，51岁。CT示双肺门及纵隔多组淋巴结（大血管前、气管前腔静脉后、主肺动脉窗及隆突下淋巴结）肿大，部分淋巴结有融合
转移性淋巴结肿大CT表现
纵隔淋巴结转移表现为单发或多发的淋巴结肿大，边缘清楚或不清楚。受累范围常局限于某一淋巴通路的淋巴结。肺癌常转移至同侧肺门或（和）相应的纵隔淋巴结，但小细胞癌常引起肺门、纵隔淋巴结广泛转移，并互相融合形成不规则软组织结构，似恶性淋巴瘤。甲状腺髓样癌亦可有类似表现。乳腺癌的胸内转移主要累及胸骨后淋巴结
一般认为纵隔淋巴结直径大于1.0cm即表示为病理性肿大,依此标准判断纵隔淋巴结转移的敏感性为95%，特异性为65%。
增强扫描转移性淋巴结可呈不同程度的强化，鳞癌的淋巴结转移可坏死区。
乳腺癌术后纵隔淋巴结转移女性，47岁。左乳腺癌术后四年余，发现左胸壁包块且逐渐增大。
巨大淋巴结增生症
巨大淋巴结增生症又称Castleman病、血管滤泡淋巴结增生及血管淋巴样错构瘤，是一种少见的、原因不明的淋巴结增生样病变。
好发于纵隔淋巴结，尤以中纵隔或肺门较多见，其它部位也可发生。
病理上分为透明血管型（80%~90%）和浆细胞型。从临床角度，本病又可分为局限型和多中心型，透明血管型多表现为局限型，完整切除后很少复发。浆细胞型则多为多中心型，除纵隔淋巴结外，全身多处淋巴结可受累，包括腋窝、锁骨上、腹股沟和腹膜后和肠系膜淋巴结，预后不良。
巨大淋巴结增生症
临床表现:本病多发生于35岁以下青年人，多无呼吸系统症状，少数出现邻近气管的压迫症状。多中心型患者发病多在50~70岁。约半数的浆细胞型患者同时伴有低热、血沉快，铁剂治疗无效的贫血、高球蛋白血症等。
CT表现
肺门或纵隔孤立性淋巴结肿大，以右侧气管旁多见。
病变多较大，境界清楚。
少数多中心型患者可有单个较大的纵隔或肺门淋巴结伴有数个较小的淋巴结或多发相对较小的淋巴结，多伴有全身其他部位的淋巴结肿大。
平扫密度多较均匀，有的于病灶内可见低密度区。少数可见斑点状钙化；增强后病灶可以明显强化，其程度可与纵隔内血管影相仿，且持续时间长。浆细胞型淋巴结增生可没有很明显的强化。
巨淋巴结增生症女性，31岁。查体发现纵隔肿物10年，明显增大2年。
男性，50岁。发现右颈部及右上纵隔肿块2年，经2次活检诊断为“巨淋巴结增生”。A.B.纵隔CT平扫和增强右上中纵隔上腔静脉与气管之间约5cm×8cm大小软组织密度肿块，边缘光滑，境界清楚，密度均匀，平均CT值41HU（同层面主动脉CT值36HU）。增强扫描病变明显强化，CT值为97HU（同层面主动脉CT值为107HU）。上腔静脉受压向前移位。
谢谢观看