泌尿外科后腹腔镜手术麻醉处理PPT

泌尿外科后腹腔镜手术麻醉处理：
后腹腔镜手术简介
1969年Bartel最先提出腹膜后腹腔镜手术;
1973年WittMoser第1次应用微创性内镜入路进入腹膜后间隙进行腰交感神经切除术;
自1992年印度医生Gaur将球囊
扩张器应用于腹膜后腹腔镜。
后腹腔镜手术简介
优点：创伤小、切口美观、并发症少、恢复快、疼痛轻。
难点：需要气腹和特殊体位导致的各种病理生理改变也使麻醉管理复杂化；
在高龄和有心肺疾病等患者中则更为突出。为了保证手术顺利、安全的进行，麻醉医生须了解后腹腔镜手术对人体生理机能的影响并掌握好麻醉处理要点。
后腹腔CO2气腹对人体生理机能的影响
腹膜后腔并不是一个真正的空腔，需要水囊扩开腔隙以制造充气空间。CO2以其弥散性好、溶解度高、易于获得等优势成为临床上广泛使用的气体介质。与腹膜腔相比，腹膜后腔对CO2的弥散缺少屏障而使其吸收速度加快，可能导致CO2在体内聚积。
后腹腔CO2气腹对循环系统的影响
1、多数认为腹内压升高压迫大血管导致静脉回流减少而影响回心血量(前负荷)，同时CO2吸收致高碳酸血症可引起交感兴奋儿茶酚胺释放、肾素－血管紧张素系统激活、血管加压素释放，导致血管张力(后负荷)增加，从而综合影响机体循环系统。
2、后腹腔CO2气腹对心率变异性的影响临床表现为心率增快、血压升高等交感神经兴奋的症状，尽管其引起的交感神经兴奋性比腹腔镜手术弱，但持续时间要比腹腔镜手术长。
后腹腔CO2气腹对呼吸系统的影响
后腹膜间隙为人工间隙，腹膜后脂肪和结缔组织完全暴露于高压的CO2气体中，此间隙由于没有腹膜限制，毛细血管开放，CO2可直接吸收进入血液，因此后腹腔气腹时血液中的CO2及其产物要多于腹腔气腹时。因气腹及体位改变都可使膈肌上抬、功能残气量下降、肺顺应性降低以及压迫性肺不张等，进而造成动脉血－呼气末CO2分压差(Pa-ETCO2)进一步增大。
后腹腔CO2气腹对脑循环的影响
1、CO2人工气腹引起脑灌注压升高时，脑血管通过横截面积的改变来调节脑血流，使颅内压可以保持相对的恒定。
2、2型糖尿病患者在气腹后10min脑血管弹性就开始减低，脑血管的储备能力下降;当气腹持续时间超过30min，就会对脑血流产生影响，有形成颅高压的危险。
围手术期麻醉要点
1、麻醉方法选择首选气管插管全麻
优点：快速、短效、安全、能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。
2、加强术中监测常规监测外行有创监测，有利于术中循环管理，及时发现和处理问题。（PETCO2、气道压力、血气分析）
围手术期麻醉要点
重视呼吸管理
1、插管后适当调整机械通气参数:潮气量(VT)，呼吸频率(f)，吸呼比(I:E)，吸入氧浓度(FiO2)。
2、待行人工气腹后注意调整VT和f，目前认为主要靠增加f来防止气腹造成的高碳酸血症（HC）。
围手术期麻醉要点
3、有研究观察到对于控制呼吸的全麻病人，增加f和增加VT都能在一定程度上防止PETCO2和PaCO2的过度升高，减轻pH下降幅度，但通过增加f的方式增加通气量不仅利于CO2的排出，而且会避免增加VT可能带来的肺泡损伤和胸腔内压力增高对循环的不利影响，对此类病人更为安全。
围手术期麻醉要点
4、冠心病患者应注意冠脉收缩和缺血导致心血管意外。
5、有研究表明后腹腔镜手术期间PETCO2与PaCO2的差值增大，用PETCO2反映PaCO2需要校正，应监测PaCO2并据此调节通气量
6、注意体位的改变缩短特殊体位时间，必要时停止手术，解除气腹。
围手术期麻醉要点-防治并发症
1、气栓瞳孔改变，因为气栓的最早表现为散瞳，也可能会出现心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压增高、心音改变、发绀以及右心劳损的心电图改变等。应对措施:停止气腹，头低左侧卧位，便于气体离开右心室流出道，同时吸入高浓度氧气，减少CO2气栓体积，必要时放置中心静脉或肺动脉导管，吸出气栓，体外心脏按压，可将气栓挤碎，高压氧则更有意义
围手术期麻醉要点-防治并发症
2、恶心呕吐术后常见并发症，原因是气腹可引起胃内压升高，高CO2血症能引起颅内压升高，二者都可引起呕吐。预防措施有:放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂。
应对措施:应用止吐药对症处理，术后常规低流量吸氧，防止低氧血症对呕吐的加重作用。
围手术期麻醉要点-防治并发症
气胸与皮下气肿与操作时损伤膈肌或胸膜有关，皮下气肿与气腹时CO2经穿刺孔进入。
应对措施:如果不影响呼吸，皮下气肿可不用处理，往往3d内可自行消除，但有皮下气肿时，要注意观察是否有气胸，如有气胸，则行闭式引流。
围手术期麻醉要点-防治并发症
肺不张和纵隔气肿
国外研究证明这两种呼吸系统的并发症在肾脏部位的后腹腔镜手术中发生率高达50%%，加强围术期管理，术后进行仔细的胸部X线检查利于早期发现这些潜在的威胁。
围手术期麻醉要点-防治并发症
苏醒延迟
后腹腔镜手术患者术后存在不同程度的CO2蓄积,常发生麻醉后苏醒延迟,。
应对措施：建议不宜提早拔管,而应加强通气,将组织内蓄积的CO2逐渐排出,并拮抗残余肌松作用,待患者自主呼吸良好,通气量恢复正常,PETCO2在正常范围,意识清醒时再拔管,以确保患者安全。
腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤患者麻醉要点
简介
肾上腺皮质：分泌糖皮质激素和盐皮质激素。
肾上腺髓质：分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，其中肾上腺素约占85%，去甲肾上腺素约占15%。肾上腺髓质激素通过特殊受体（α及β）产生作用，对调节心血管、中枢神经及植物神经有重要生理作用。
腹腔肾上腺嗜铬细胞瘤患者麻醉要点
1、术前准备
血液浓缩，术前应积极纠正低血容量状态,，应用α-受体阻滞剂降低血压，β受体阻滞剂减慢心率。将术前血细胞比积下降5%并伴有体重的增加的患者作为术前有效扩容的临床标志之一。
以下几点提示术前药物充分:血压稳定在120/80mmHg，心率<80次/min；
无阵发性血压升高、心悸、多汗现象；
腹腔肾上腺嗜铬细胞瘤患者麻醉要点
体重呈增加趋势,红细胞压积<45%；
轻度鼻塞,四肢末端发凉感消失或有温暖感,甲床红润等表明微循环灌注良好。
2、围术期监测及处理
麻醉前备好各种抢救药物：艾司洛尔、酚妥拉明、硝酸甘油、去甲肾上腺素；
肿瘤切除前气腹、各种探查肿瘤的操作可能会导致急剧的血流动力学变化，应加强监测、及时处理；
腹腔肾上腺嗜铬细胞瘤患者麻醉要点
肿瘤切除后，由于儿茶酚胺释放突然减少，亦可导致血流动力学变化，如严重低血压及HR下降，这也是患者术中死亡的常见原因。应用药物维持血流动力学平稳。
病例
患者女，70岁，60kg。诊断肾癌。行后腹腔镜肾癌根治术。
麻醉选择气管插管静吸复合全麻。麻醉诱导:建立静脉通道，给予咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，阿曲库铵0.8mg/kg，1%丙泊酚靶控输注(TCI)泵入诱导。
气管插管后，设定潮气量(VT)600ml，呼吸次数12次/min，吸呼比为1∶2，进行机械通气。
麻醉维持:七氟烷1%～3%持续吸入，丙泊酚TCI持续泵入，每40分钟给予阿曲库铵10mg，每1小时给予舒芬太尼10μg。
CO2气腹压12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，维持气腹。术程平稳，手术历时约6h。
病例
手术于22:55结束。最后一次给药为22:00给予舒芬太尼10μg；22:25给予阿曲库铵10mg；22:30丙泊酚停止泵入，七氟烷停止吸入。术中舒芬太尼总量为95μg，阿曲库铵总量为190mg。术中总入量约为2600ml，尿量约为1000ml，出血量约为200ml。新斯的明1mg，阿托品0．5mg静脉注射。于23:20自主呼吸恢复，VT约为500ml，但意识尚未恢复，对疼痛刺激无反应。查体发现患者出现泛皮下气肿，范围为上至双侧下眼睑、下至双侧腹股沟区，后至斜方肌前，皮肤稍苍白、凉、无压痛，捻发感、捻发音明显。瞳孔等大等圆，约3．0mm，双眼结膜水肿明显。
病例
至23:27患者自主呼吸佳，无呛咳，无吞咽，VT约600ml，患者意识仍未恢复。血气分析示pH7．19，PCO259mmHg，PO277mmHg，BE－5．3mol/L，余者正常。遂给予5%NaHCO3106ml静脉注射，强制过度通气约30min，并给予甘露醇约200ml静脉滴注，呋塞米40mg静脉注射。至23:40予氟马西尼2ml静脉注射，23:45给予纳洛酮1mg静脉注射。24:04患者意识仍未恢复，但对疼痛刺激有反应，自主呼佳，有呛咳，有吞咽，VT约600ml，请示上级医师后拔除气管插管，顺利拔管，自主呼吸佳，SpO290%以上，继续给予面罩吸氧。至24:30患者能睁眼，呼之能应，自主呼吸良好，吞咽、咳嗽等保护性反射恢复良好。做血气分析示结果正常，遂出室，送回病房。次日晨访视各生命体征平稳，皮下气肿已吸收
病例思考—苏醒延迟的原因及处理
苏醒延迟的原因
1、广泛的皮下气肿酸碱失衡
2、药物应用长时间手术、大量的镇静镇痛药物蓄积。
3、年龄因素
4、体温
处理方面
1、拮抗药物的应用
2、拔管的时机
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