智慧医疗医保控费平台项目汇报书PPT

LOGO智慧医保控费平台项目汇报书Reportonsmartmedicalinsurancefeecontrolplatformproject,1234控费背景如何控费平台介绍公司简介,Part1控费背景,参保人医师医疗服务机构利益驱动监管力度不足医保领域现象：重复就诊，重复开药;冒用他人医保证件就医，购药；支付非医保对象或范围的医药费用、诊疗服务项目;医务工作者通过多记多收医药费用增加医保基金支出;冒名住院骗取医保金等等。危害公众利益：种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人、及医院等多方面的利益。过度医疗频繁就诊过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药不合理入院医疗违规欺诈行为冒名就医虚假就医挂床生院分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品医疗监管现状,人工监管审核模式就医量大尺度把握难实时性要求高监管人员有限分布范围广专业性强违规欺诈行为隐蔽由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫。监管模式困境,社会现状随着社会经济的发展、人们生活质量的提高，关注健康的意识不断增强越来越多的人开始注重养生，人们越来越需要一个全新的、科学的、不同于传统的医疗机构、有别于医院的独立健康体检空间。在这样的大发展前提下，传统意义上的健康体检中心，作为医院临床科室的一个延伸或仅仅是被当作一个体检人员的集散窗口，已经跟不上社会发展的步伐，必须转型发展。，印发《“健康中国2030”规划纲要》；《健康管理蓝皮书：中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》；关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》等......居民健康需求医院发展需求国家政策要求,Part2如何控费,医卫健康云平台诊所基层医疗机构二级医院区域医疗协同平台双向转诊服务区域影像服务区域临检服务远程医疗服务生命体征检测设备公共健康服务平台居民健康管理服务预约导诊服务健康咨询服务公卫服务三级医院整体平台架构（区域医卫健康一体化平台建设）数据采集健康数据采集终端,医卫健康云平台运营分析绩效考核疾控预警应急指挥决策分析平台观全局诊运营识风险速响应大处方筛查用药／检查／治疗合理性监控医保稽查药品跟踪医药监管平台医保控费平台卫生监管平台绩效考核系统移动考评系统基础上报系统民意调查系统抽签系统考试系统整体平台架构（区域医卫健康一体化平台建设）,AI智能医疗控费平台传统医保控费平台事中控制事后控制医生诊疗过程行为控制通过以临床路径规则为基础，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒，让医生的医疗行为更为合理患者医保结算过程控制患者医保结算过程中，及时发现违规数据，将违规数据在结算前予以制止，和社保结算系统进行实时的交互。不不与区域内所有医疗机构、社保中心数据打通，获取诊疗过程数据与结算数据。可支撑医保全流程控费。获取社保中心医保结算数据。多数仅支撑医保事后控费。智能医疗控费平台医疗全流程控费,Part3平台介绍,平台产品内容医保控费-医保信息智能监管平台基于病种分值付费/DRGs付费政策，过程化、精细化监管医保信息和行为！,APP/短信服务新媒体服务门户平台大屏展示公共服务平台医保业务监控监管实时监控医疗行为分析医保监管分析中药饮片分析药品分析病种分析高值耗材分析大数据挖掘平台业务构架,人脸识别数据指标测算&制定GRGS目标分解GRGS阶段设定单病种预算分解医保基金测算医保基金预算临床路径制定监控规则设定就诊数据支付数据医保规则提醒剩余用量提醒DRGS模拟分组实时审批路径实时干预指标预警提醒药品规则医保规则诊疗规则出院无纸化审核高值耗材监控监控指标分析DRGS评价绩效分析科室分析病种分析重点人群监控违规处理跟踪医保支付对账分析数据审核数据违规数据医保知识库引擎规则管理与计划调度医保政策性规则库临床规则库日常管理规则库DRGS分组器HIS系统门诊医生工作站门诊护士工作站住院医生工作站住院护士工作站住院结算工作站事前规划事中管控事后分析提醒审批拦截平台业务构架,违规（直接扣除）可疑（人工审核）按咸阳500万人口测算情况：按照新农合和医保不能同时参保的原则，对新农合和医保参保人员进行重复参保稽查，共有约8万人，每人重复补贴400元／年，共为节约3200万／年；违规节约约1700万元／季度，疑似节约约300万元／季度，即每季度节约2000万元。南宁700万常驻人口可同比例估算：预计南宁每季度可节约2800万元／季度。沉淀了38类审核规则，包括药品类、诊疗类、诊疗加药品类，临床及其他,公立医疗机构门诊、住院、体检及其他数据，数据对接方式为部署数据采集一体机，医院系统商配合填写数据对照关系表和表关系图后，平台商通过采集一体机主动从医院数据库中采集。私立医疗机构门诊、住院、体检及其他数据，大型私立机构数据对接方式同公立医疗机构；对于私立医院没有规范化HIS系统的，采用云HIS方式部署，提供给民营医院使用。数据范围要求公立医院数据医保系统需提供医保参保人信息、医保报销明细信息和医保患者药店购药明细、最新的医保药品目录、收费项目目录等数据（近3年）新农合系统需提供参合人信息、新农合报销明细信息、新农合药品目录、收费项目目录等数据（近3年）私立医院数据医保系统数据新农合系统数据,要求各医疗机构门诊\住院数据实名化比例（需要有身份证信息）各医疗机构配合填写的数据对照关系表准确率数据质量要求表关系图正确率,Part4,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipiscingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipiscingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.ipsumdolorsitamet,consecteturadipiscingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua,2000年公司发展历史2010年2005年2015年2020年,合作优势,LOGO汇报完毕