血流动力学监测
概念
血流动力学监测是研究、观察和指导治疗急危重症的重要手段。尤其自1970年swan-Ganz气囊漂浮导管应用于临床后，为救治心血管及其他危重病人开创了新局面。借助swan-Ganz气囊漂浮导管经外周或中心静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行床旁心脏及肺血管压力和心排血量等参数的测定，可了解病情和指导治疗。由于方法简便、精确，可连续观察而又相对安全，此项检查可为临床抢救危重病人提供可靠的血流动力学改变程度的客观数据，从而使病人得到及时、准确和合理的救治。
一基本原理
心脏的泵血功能表现为心排血量(CO)，后者取决于以下三个因素的相互作用：(1)前负荷(preload)：即心室舒张末期的容量和压力关系；(2)后负荷(afterload)：在完整的心脏水平，后负荷表示心室在排血时心室室壁肌纤维的张力；(3)心肌收缩力(contractility)：在前、后负荷无变化的情况下，心脏工作效能的变化即是心肌收力的变化。
一基本原理
在心脏舒张期终末，主动脉瓣和肺动脉瓣之间形成一个共通的液流内腔，在无二尖瓣狭窄时，左心室舒张末压(LVEDP)与左心房平均压(MlAP)近似，亦即基本与肺静脉内压(PVP)相当。若我们采用床旁漂浮导管插入法，使导管尖端至肺小动脉，并将气囊充气，使这一支肺小动脉暂时"嵌闭"，那么导管顶端所接受的压力称之为肺小动脉楔嵌压(PAWP)，就相当于PVP，亦即mLAP或LVEDP，故临床上可用来监测作心室前负荷，有利于判断左侧心功能不全。
一基本原理
当然对于左侧心功能不全的判断，最理想的是直接测定左心室功能，但由于需要左心导管检查，不宜临床普遍应用，故目前多用Swan-Ganz气囊漂浮导管通过测定来间接了解，同时根据测定的及其他数据，可比较全面、准确的反映循环功能状态，有利于分析和判断急性心脏衰竭、休克及呼吸衰竭等严重病情。
二适应证
(1)急性心肌梗死、充血性心力衰竭及各类休克的血动力学指标和连续监测。
(2)判断血管活性药物、正性肌力药物、阻滞剂、机械呼吸、血液透析及辅助循环的疗效等。
(3)急性呼吸衰竭，尤其是急性呼吸窘迫综合征的监测。
(4)危重病人和心脏疾患在术中及术后的监测。
(5)借助漂浮导管技术进行临时性心脏起搏、超速抑制等。
三禁忌证
(1)出血性疾病、凝血机制障碍及近期内有体循环或肺循环栓塞。
(2)白细胞减少和免疫功能低下。
(3)穿刺或切开部位有化脓性感染。
(4)心膜炎，心肌炎，风湿病活动和严重心律失常。
术前准备和操作方法
1.Swan-Ganz气囊漂浮导管 Swan-Ganz气囊漂浮导管为主要器材，由不透X线的聚氯乙烯制成(图1)，导管外径2.3mm(F7)，长110mm，管分四腔：
(1)第一腔通导管顶端，可测定肺动脉压、肺小动脉楔嵌压。
(2)第二腔开口在距管端30cm的导管侧面，当导管顶端位于肺小动脉时，此侧孔是在右心房内，除可测定右心房压(RAP)外，还可作为进行热稀释法测定心排血量时注入低温生理盐水的通道。
(3)第三腔与管端的小球囊相通，充气后导管可随血漂浮而进入肺动脉及其远端。
(4)第四腔是实心部分，为一根与距离管端4cm处的热敏电阻相连的导线，用来测定肺动脉血温。热敏电阻导线自管尾引出，连接与心脏监护仪，从第二腔近侧端注入4℃以下生理盐水进入右心房，液体随血液进入肺动脉，位于肺动脉出的热敏电阻感知肺动脉内血液温度下降情况，即可在微机化的心监护仪上显示出根据热平衡原理算出的右心室排血量。通常情况下，如无二尖瓣、主动脉狭窄及关闭不全和心脏左向右分流，左右心排血量相似，测定右心室心排血量可反映左心室心排血量。
漂浮导管与右心导管做比较，
具有以下特点：
①球囊充气后，导管易于顺血流漂入肺动脉，其气囊位置可按压力波形定位，而无须X线；
②球囊对心内膜刺激较小，从而减少心律失常和心肌损伤；
③在有右心室扩大或肺动脉瓣狭窄情况时，漂浮导管检查成功率较高；
④集测压、计算心功能及采血功能为一体
2术前准备
(1)器械准备：备无菌手术包1个(内含手术刀1把，巾钳4把，止血钳4把，卵圆钳2把，大、小剪刀各1把，大、小镊子各1个，持针器1把，皮针2枚，4号线1卷，弯盘1个，不锈钢手术碗2只，小方巾8块，中单及大单各1快，手术衣2套)，5ml注射器2副，10ml注射器5副，血管穿刺针及扩张管1套，Swan-Ganz导管2根，心内注射针2副，冰槽1个，大托盘1个，以及无菌手套及口罩帽子等。
2术前准备
(2)药物准备：2%普鲁卡因5ml1支，100mg利多卡因10支，125mg肝素2支，5%葡萄糖500ml1瓶，生理盐水500ml2瓶，以及备用急救药物肾上腺素、异丙基肾上腺素、间羟胺(阿拉明)、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明硝酸甘油、尼可刹米、洛贝林、阿托品、地塞米松、毛花甙丙(西地兰)、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)、碳酸氢钠等。
2术前准备
(3)仪器准备：全套心电及血流动力学监护系统(包括心电和压力监护仪、心排血量测定仪、压力换能器、肝素生理盐水冲洗装置、三通开关和连接器等)、除颤起搏器、微量注射泵、氧气、气管插管等。对仪器性能进行调试，固定压力换能器，使之与病人心脏中轴线水平同高，然后校正零点。
2术前准备
(4)气囊漂浮导管的准备：
①用生理盐水反复冲洗导管的第一及第二腔，并使此两腔内充盈0.01%肝素生理盐水；
②向球囊内注入1.5mlCO2气，观察有无充气和偏心及其回缩性能，再将导管球囊置于无菌生理盐水中，注意有无气泡发生，观察球囊的完整性，然后抽空气囊使成负压。
(5)紫外线照射病室30min。
3操作方法
漂浮导管的插入多采用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺法，也可采用静脉切开法由左贵要静脉、大隐静脉或头静脉进入。以右颈内静脉为例穿刺，插管部位常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，用中心静脉穿刺针穿刺静脉，见血液涌出，即将导引钢丝置入，然后拔出套针，取扩张管扩张一次，再插管入扩张管和导管鞘，拔出钢丝和扩张管，仅留置导管鞘，向导管鞘侧管注入少量肝素生理盐水。将漂浮导管从导管鞘插入，插入时应在导管尾端带针筒回抽，见回血通畅方可将导管徐徐插入；导管插入血管约25cm时，即可向球囊内注入1-1.5mlCO2(因CO2溶解度大，可减少气栓的危险性)，然后在压力监护下继续缓缓插入导管，由于气囊的漂浮作用，使导管顺血流向前推进，
操作方法
3操作方法
压力监测依次可见右心房压(RAP)、右心室压(RVP)、肺动脉压(PAP)等波形，并注意压力曲线幅度明显降低或消失时，即将气囊放气，如肺动脉压力曲线再度出现，球囊再充气时显示肺小动脉楔嵌压(PAWP)，说明导管的位置已进入肺小动脉中；随即固定导管，测定PAWP后应将气囊抽空并保持负压；然后调整好心排血量仪各项校正系数，将无菌0-4℃生理盐水10ml经导管第二腔立即于4s内快速、均匀地注入右心房内，此液随血流流入肺动脉，导管顶端热敏电阻即可感知冰生理盐水前后血液温度之差，这个温差与心排血量之间呈负相关。仪器根据血液温度稀释曲线变化自动显示出心排血量(CO)值，连续3次取平均值，并结合心率、血压、体表面积等资料，则自动显示出或计算出心脏和血管功能状态的各种参数。
五各部位正常压力图形
各部位正常压力图形(见图2)
1.右心房压(RAP) RAP的临床意义基本同中心静脉压。有3个正向波：a波为心房收缩波，c波为三尖瓣关闭反射波，v波为心房充盈波，在上述3个正向波之后相应为3个波谷，X凹为右心房舒张波，X'凹为右心室收缩时房间隔向下动作反射波，y凹为二尖瓣开放波。正常值：0.13～0.8kPa(1～6mmHg)。
2.右心室压(RVP) 是导管推进过程中一个重要定位标志，当导管通过三尖瓣进入右心室时，压力突然升高，出现明显高大的右心室图形。正常值：收缩压为2.4～4.0kPa(18～30mmHg)，舒张压为0～0.8kPa(0～6mmHg)
各部位正常压力图形(见图2)
3.肺动脉压(PAP) 具有动脉压的一切特征，包括收缩相，重搏切迹和舒张相三个部分。正常值：2.4～4/0.8～1.6kPa(18～30/6～12mmHg)，平均压为1.3～2.4kPa(10～18mmHg)。
4．肺小动脉楔嵌压(PAWP) 系气囊充气，阻塞导管所在肺动脉分支后测得左心房逆向压力，反映左心前负荷。波形与右心房压力波形图相似，但a、c波融合，v波可见。正常值：0.7～2.1kPa(5～16mmHg)。
六临床意义和注意事项
1主要监测指标及其意义
(1)右心房压(RAP)：
RAP升高见于右心衰竭(包括右心室梗死)、三尖瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎、心包积液、心肌病、肺动脉高压或肺动脉口狭窄。当血容量不足时，RAP降低。
(2)肺动脉压(PAP)：
在左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流得先天性心脏病和原发性肺动脉高压症时，PAP增高，血容量不足和肺动脉口狭窄时，PAP下降。
1主要监测指标及其意义
(3)肺小动脉楔嵌压(PAWP)：
可较好地反映左心房平均压及左心室舒张末压(LVEDP)。在心室舒张末期，二尖瓣开放，肺静脉、左心室和左心室之间呈一共同腔室，故PAWP与LVEDP近似[两者相差±0.27kPa(2.0mmHg)]，是了解左心室功能的确切参数。PAWP升高见于左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室顺应性下降和血容量过多时；当血容量不足时，PAWP则降低。
1主要监测指标及其意义
(3)肺小动脉楔嵌压(PAWP)：
监测PAWP的目的在于，给左心室以一个最适宜的前负荷，使之保持在不足以引起肺充血的范围内，同时又要根据Frank-Starling原理，用足够的前负荷使心肌纤维适当的伸长以达到最大的心排血量。这个最佳充盈量是将LVEDP维持在2.0～2.7kPa(15～20mmHg)范围内。
PAWP不同程度升高于肺充血、肺水肿发生关系如下
①PAWP＜2.4kPa(18mmHg)，X线无肺充血现象：
②PAWP在2.4～2.7kPa(18～20mmHg)，开始出现肺充血，肺片可见肺门血管阴影扩大；
③PAWP在2.7～3.3kPa(20～25mmHg)时，呈轻度至中度肺充血，胸片可见肺周围模糊和腺泡周围呈花瓣状；
PAWP不同程度升高于肺充血、肺水肿发生关系如下
④PAWP在3.3～4.0kPa(25～30mmHg)时，呈中度至重度肺充血，胸片可见腺泡周围呈花瓣状阴影的融合；
⑤PAWP＞4.0kPa(30mmHg)可发生急性肺水肿，胸片呈"蝴蝶状"肺泡性肺水肿的表现。
1主要监测指标及其意义
(4)心排血量(CO)：
心排血量是左心功能最重要的指标，是指心脏每分钟泵出的血量。在没有分流的情况下，左右心排血量是相等的。正常值为4～8L/min，其与回心血量、心脏功能、血管阻力和心率等因素有关。用热稀释法测定心排血量的误差约4%，并无需采血，故优于无创性阻抗法、超声心动图和测定血氧含量的Fick法等方法测量心排血量。将心排血量与肺小动脉楔嵌压两项指标在Frank-Starling心室功能曲线上定位，可观察病程中及治疗后心血管功能状态的变化，也可对心血管药物、机械通气及辅助循环的效应评价(图3)。
1主要监测指标及其意义
由于心排血量随人体大小而异，为了便于对比分析及精确判断，临床上多采用心脏指数(CI)来估计心脏的泵功能。心排血量除以体表面积(BSA)即为心脏指数，正常值为2.5～4.0L/(min.m2)。在急性心肌梗死的病人，CI低于2.2L/(min.m2)常出现组织器官灌注不足的表现，低于1.8L/(min.m2)常出现心源性休克。临床常采用肺小动脉楔嵌压与心脏指数的相关图(图4)，籍以了解病情和指导治疗。若测得的数据处于II、IV象限内，表明肺小动脉楔嵌压增高，需限制输液，加强利尿，必要时使用血管扩张剂和正性肌力药物；若处在III象限内，提示体内血容量不足，不宜首先选用血管扩张剂，而应快速扩容。
1主要监测指标及其意义
通过漂浮导管测得的多项基础数据，可进一步对整个循环系统(包括外围血管阻力和肺血管阻力)状态进行计算和推论，常用的计算指标、公式及正常值见表4。
2临床应用
(3)某些疾病的诊断：
①右心室梗死：血流动力学表现为右心室舒张末压(RVEDP)升高，而肺小动脉楔嵌压(PAWP)代表左心室舒张末压(LVEDP)正常，。
②室间隔穿孔：血流动力学表现为右心室压力明显升高、右心室血氧增高，以及出现高大v波。
2临床应用
３.替代右心导管检查：
运用与某些常规右心导管检查中频发室性心律失常或导管难以通过肺动脉瓣口等情形而被迫中止检查的病例，其观察指标同常规右心导管。
3注意事项
(1)漂浮导管的最佳嵌入部位应在肺动脉较大分支充气时进入到嵌入部位，放气后又退回原处。若位于较小的动脉内及血管分叉处，球囊可发生偏心充气或部分充气后导管顶端提前固定。当导管顶端碰到肺动脉壁时，肺动脉压(PAP)波形呈平线或较PAP高而逐渐上升的压力波形，此为假楔嵌压。加压和偏心充气易造成处于收缩的肺血管破裂，此时应在球囊放气后，将导管退出1-2cm。
3注意事项
(2)肺小动脉楔嵌压测量记录后，应立即放去球囊气体，一般持续充气时间不宜超过2-3分钟，最长不应超过5分钟。
(3)自发呼吸和积习通气的病人，均应在呼气终末测量，以消除吸器期胸内压负向影响。此外用呼气末正压(PEEP)的病人，胸内压升高，PEEP每增加0.49kPa(5cmH2O)，将升高0.133kPa(1mmHg)。
(4)如测不到PAWP，可能导管没有到达适当嵌入部位，充气不足或球囊破裂，必要时用X线定位。
注意事项
(5)测压错误常见于以下情况：①导管和换能器位置或压力定标不准确；②导管漏水和管内有空气或凝血块，可使压力偏低：③导管碰到肺动脉壁，位于肺小动脉分支内和充气过多，可使压力偏高。
(6)测定后立即拔管者，穿刺局部沙袋压迫止血；测压后留置导管者，用宽胶布固定，穿刺侧肢体制动。穿刺插管的皮肤开口处需每天消毒和更换敷料。
3注意事项
(7)应尽量缩短漂浮导管留置时间，最长不超过7天。
(8)应使用肝素液(10U/ml)间断冲洗导管(每半小时一次)或微量泵内持续肝素化注射，防止导管阻塞和栓塞。
(9)每4小时测定肺动脉压和肺小动脉楔嵌压并记录。
(10)热稀释法测定心排血量时间，一般以充气后能测出PAWP提示导管位置角较合适，抽取无菌4℃以下的生理盐水10ml经导管第二腔快速均匀注入右心房内，应立即注入，注入时间以小于4s为宜。
七漂浮导管置入后的并发症及其处理
1.气囊破裂 多见与肺动脉高压病人或导管重复多次使用及球囊过度扩张的情况。应在术前仔细检查导管的完整性，注意充气适度，速度不适宜过快。一旦发生球囊破裂(充气阻力消失或腔内抽出血液)应予拔出更换。
2.心律失常 常因导管尖端刺激心脏肌壁、瓣膜或腱索所致。术前可预防性地注入利用多卡因，术中出现心律失常时，应改变导管位置，同时给予抗心律失常药物或立即拔管。
七漂浮导管置入后的并发症及其处理
3.肺栓塞 由于导管在肺动脉中多次移动或球囊过度扩张等促使血栓形成并引起栓塞。注意球囊应间断缓慢充气，充气量不要太大，球囊充气的持续时间一般不应超过2～3min，并常使用肝素液(10U/ml)间断冲洗(每小时一次)或持续微量泵肝素化注射。应尽量缩短放管时间。
七漂浮导管置入后的并发症及其处理
4.局部感染和静脉炎 常因消毒或无菌操作技术不严所致。应严格消毒和无菌操作，定期更换敷料。若置管时间已超过48小时者，为了预防感染可酌情使用抗生素。
5.气胸 多因锁骨下静脉穿刺时误伤胸膜所致。应注意进针部位、方向和深度。
七漂浮导管置入后的并发症及其处理
6.导管扭曲、打结 由于导管质软或操作过猛、插入过长、过快引起。术前应注意选择好导管，避免插入过长。如发生扭曲，应退出更换导管。一旦发现打结，应以手法细心将导管轻送轻抽及旋转使之松开。
7.肺出血和肺动脉破裂 由于肺高压病人的肺动脉壁脆而薄，如球囊过度充气，可导致出血或破裂而引起大出血与休克。应注意不能过度充气，尽量缩短测量PAWP时间。
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概念
血流动力学监测是研究、观察和指导治疗急危重症的重要手段。尤其自1970年swan-Ganz气囊漂浮导管应用于临床后，为救治心血管及其他危重病人开创了新局面。借助swan-Ganz气囊漂浮导管经外周或中心静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行床旁心脏及肺血管压力和心排血量等参数的测定，可了解病情和指导治疗。由于方法简便、精确，可连续观察而又相对安全，此项检查可为临床抢救危重病人提供可靠的血流动力学改变程度的客观数据，从而使病人得到及时、准确和合理的救治。
一基本原理
心脏的泵血功能表现为心排血量(CO)，后者取决于以下三个因素的相互作用：(1)前负荷(preload)：即心室舒张末期的容量和压力关系；(2)后负荷(afterload)：在完整的心脏水平，后负荷表示心室在排血时心室室壁肌纤维的张力；(3)心肌收缩力(contractility)：在前、后负荷无变化的情况下，心脏工作效能的变化即是心肌收力的变化。
一基本原理
在心脏舒张期终末，主动脉瓣和肺动脉瓣之间形成一个共通的液流内腔，在无二尖瓣狭窄时，左心室舒张末压(LVEDP)与左心房平均压(MlAP)近似，亦即基本与肺静脉内压(PVP)相当。若我们采用床旁漂浮导管插入法，使导管尖端至肺小动脉，并将气囊充气，使这一支肺小动脉暂时"嵌闭"，那么导管顶端所接受的压力称之为肺小动脉楔嵌压(PAWP)，就相当于PVP，亦即mLAP或LVEDP，故临床上可用来监测作心室前负荷，有利于判断左侧心功能不全。
一基本原理
当然对于左侧心功能不全的判断，最理想的是直接测定左心室功能，但由于需要左心导管检查，不宜临床普遍应用，故目前多用Swan-Ganz气囊漂浮导管通过测定来间接了解，同时根据测定的及其他数据，可比较全面、准确的反映循环功能状态，有利于分析和判断急性心脏衰竭、休克及呼吸衰竭等严重病情。
二适应证
(1)急性心肌梗死、充血性心力衰竭及各类休克的血动力学指标和连续监测。
(2)判断血管活性药物、正性肌力药物、阻滞剂、机械呼吸、血液透析及辅助循环的疗效等。
(3)急性呼吸衰竭，尤其是急性呼吸窘迫综合征的监测。
(4)危重病人和心脏疾患在术中及术后的监测。
(5)借助漂浮导管技术进行临时性心脏起搏、超速抑制等。
三禁忌证
(1)出血性疾病、凝血机制障碍及近期内有体循环或肺循环栓塞。
(2)白细胞减少和免疫功能低下。
(3)穿刺或切开部位有化脓性感染。
(4)心膜炎，心肌炎，风湿病活动和严重心律失常。
术前准备和操作方法
1.Swan-Ganz气囊漂浮导管 Swan-Ganz气囊漂浮导管为主要器材，由不透X线的聚氯乙烯制成(图1)，导管外径2.3mm(F7)，长110mm，管分四腔：
(1)第一腔通导管顶端，可测定肺动脉压、肺小动脉楔嵌压。
(2)第二腔开口在距管端30cm的导管侧面，当导管顶端位于肺小动脉时，此侧孔是在右心房内，除可测定右心房压(RAP)外，还可作为进行热稀释法测定心排血量时注入低温生理盐水的通道。
(3)第三腔与管端的小球囊相通，充气后导管可随血漂浮而进入肺动脉及其远端。
(4)第四腔是实心部分，为一根与距离管端4cm处的热敏电阻相连的导线，用来测定肺动脉血温。热敏电阻导线自管尾引出，连接与心脏监护仪，从第二腔近侧端注入4℃以下生理盐水进入右心房，液体随血液进入肺动脉，位于肺动脉出的热敏电阻感知肺动脉内血液温度下降情况，即可在微机化的心监护仪上显示出根据热平衡原理算出的右心室排血量。通常情况下，如无二尖瓣、主动脉狭窄及关闭不全和心脏左向右分流，左右心排血量相似，测定右心室心排血量可反映左心室心排血量。
漂浮导管与右心导管做比较，
具有以下特点：
①球囊充气后，导管易于顺血流漂入肺动脉，其气囊位置可按压力波形定位，而无须X线；
②球囊对心内膜刺激较小，从而减少心律失常和心肌损伤；
③在有右心室扩大或肺动脉瓣狭窄情况时，漂浮导管检查成功率较高；
④集测压、计算心功能及采血功能为一体
2术前准备
(1)器械准备：备无菌手术包1个(内含手术刀1把，巾钳4把，止血钳4把，卵圆钳2把，大、小剪刀各1把，大、小镊子各1个，持针器1把，皮针2枚，4号线1卷，弯盘1个，不锈钢手术碗2只，小方巾8块，中单及大单各1快，手术衣2套)，5ml注射器2副，10ml注射器5副，血管穿刺针及扩张管1套，Swan-Ganz导管2根，心内注射针2副，冰槽1个，大托盘1个，以及无菌手套及口罩帽子等。
2术前准备
(2)药物准备：2%普鲁卡因5ml1支，100mg利多卡因10支，125mg肝素2支，5%葡萄糖500ml1瓶，生理盐水500ml2瓶，以及备用急救药物肾上腺素、异丙基肾上腺素、间羟胺(阿拉明)、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明硝酸甘油、尼可刹米、洛贝林、阿托品、地塞米松、毛花甙丙(西地兰)、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)、碳酸氢钠等。
2术前准备
(3)仪器准备：全套心电及血流动力学监护系统(包括心电和压力监护仪、心排血量测定仪、压力换能器、肝素生理盐水冲洗装置、三通开关和连接器等)、除颤起搏器、微量注射泵、氧气、气管插管等。对仪器性能进行调试，固定压力换能器，使之与病人心脏中轴线水平同高，然后校正零点。
2术前准备
(4)气囊漂浮导管的准备：
①用生理盐水反复冲洗导管的第一及第二腔，并使此两腔内充盈0.01%肝素生理盐水；
②向球囊内注入1.5mlCO2气，观察有无充气和偏心及其回缩性能，再将导管球囊置于无菌生理盐水中，注意有无气泡发生，观察球囊的完整性，然后抽空气囊使成负压。
(5)紫外线照射病室30min。
3操作方法
漂浮导管的插入多采用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺法，也可采用静脉切开法由左贵要静脉、大隐静脉或头静脉进入。以右颈内静脉为例穿刺，插管部位常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，用中心静脉穿刺针穿刺静脉，见血液涌出，即将导引钢丝置入，然后拔出套针，取扩张管扩张一次，再插管入扩张管和导管鞘，拔出钢丝和扩张管，仅留置导管鞘，向导管鞘侧管注入少量肝素生理盐水。将漂浮导管从导管鞘插入，插入时应在导管尾端带针筒回抽，见回血通畅方可将导管徐徐插入；导管插入血管约25cm时，即可向球囊内注入1-1.5mlCO2(因CO2溶解度大，可减少气栓的危险性)，然后在压力监护下继续缓缓插入导管，由于气囊的漂浮作用，使导管顺血流向前推进，
操作方法
3操作方法
压力监测依次可见右心房压(RAP)、右心室压(RVP)、肺动脉压(PAP)等波形，并注意压力曲线幅度明显降低或消失时，即将气囊放气，如肺动脉压力曲线再度出现，球囊再充气时显示肺小动脉楔嵌压(PAWP)，说明导管的位置已进入肺小动脉中；随即固定导管，测定PAWP后应将气囊抽空并保持负压；然后调整好心排血量仪各项校正系数，将无菌0-4℃生理盐水10ml经导管第二腔立即于4s内快速、均匀地注入右心房内，此液随血流流入肺动脉，导管顶端热敏电阻即可感知冰生理盐水前后血液温度之差，这个温差与心排血量之间呈负相关。仪器根据血液温度稀释曲线变化自动显示出心排血量(CO)值，连续3次取平均值，并结合心率、血压、体表面积等资料，则自动显示出或计算出心脏和血管功能状态的各种参数。
五各部位正常压力图形
各部位正常压力图形(见图2)
1.右心房压(RAP) RAP的临床意义基本同中心静脉压。有3个正向波：a波为心房收缩波，c波为三尖瓣关闭反射波，v波为心房充盈波，在上述3个正向波之后相应为3个波谷，X凹为右心房舒张波，X'凹为右心室收缩时房间隔向下动作反射波，y凹为二尖瓣开放波。正常值：0.13～0.8kPa(1～6mmHg)。
2.右心室压(RVP) 是导管推进过程中一个重要定位标志，当导管通过三尖瓣进入右心室时，压力突然升高，出现明显高大的右心室图形。正常值：收缩压为2.4～4.0kPa(18～30mmHg)，舒张压为0～0.8kPa(0～6mmHg)
各部位正常压力图形(见图2)
3.肺动脉压(PAP) 具有动脉压的一切特征，包括收缩相，重搏切迹和舒张相三个部分。正常值：2.4～4/0.8～1.6kPa(18～30/6～12mmHg)，平均压为1.3～2.4kPa(10～18mmHg)。
4．肺小动脉楔嵌压(PAWP) 系气囊充气，阻塞导管所在肺动脉分支后测得左心房逆向压力，反映左心前负荷。波形与右心房压力波形图相似，但a、c波融合，v波可见。正常值：0.7～2.1kPa(5～16mmHg)。
六临床意义和注意事项
1主要监测指标及其意义
(1)右心房压(RAP)：
RAP升高见于右心衰竭(包括右心室梗死)、三尖瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎、心包积液、心肌病、肺动脉高压或肺动脉口狭窄。当血容量不足时，RAP降低。
(2)肺动脉压(PAP)：
在左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流得先天性心脏病和原发性肺动脉高压症时，PAP增高，血容量不足和肺动脉口狭窄时，PAP下降。
1主要监测指标及其意义
(3)肺小动脉楔嵌压(PAWP)：
可较好地反映左心房平均压及左心室舒张末压(LVEDP)。在心室舒张末期，二尖瓣开放，肺静脉、左心室和左心室之间呈一共同腔室，故PAWP与LVEDP近似[两者相差±0.27kPa(2.0mmHg)]，是了解左心室功能的确切参数。PAWP升高见于左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室顺应性下降和血容量过多时；当血容量不足时，PAWP则降低。
1主要监测指标及其意义
(3)肺小动脉楔嵌压(PAWP)：
监测PAWP的目的在于，给左心室以一个最适宜的前负荷，使之保持在不足以引起肺充血的范围内，同时又要根据Frank-Starling原理，用足够的前负荷使心肌纤维适当的伸长以达到最大的心排血量。这个最佳充盈量是将LVEDP维持在2.0～2.7kPa(15～20mmHg)范围内。
PAWP不同程度升高于肺充血、肺水肿发生关系如下
①PAWP＜2.4kPa(18mmHg)，X线无肺充血现象：
②PAWP在2.4～2.7kPa(18～20mmHg)，开始出现肺充血，肺片可见肺门血管阴影扩大；
③PAWP在2.7～3.3kPa(20～25mmHg)时，呈轻度至中度肺充血，胸片可见肺周围模糊和腺泡周围呈花瓣状；
PAWP不同程度升高于肺充血、肺水肿发生关系如下
④PAWP在3.3～4.0kPa(25～30mmHg)时，呈中度至重度肺充血，胸片可见腺泡周围呈花瓣状阴影的融合；
⑤PAWP＞4.0kPa(30mmHg)可发生急性肺水肿，胸片呈"蝴蝶状"肺泡性肺水肿的表现。
1主要监测指标及其意义
(4)心排血量(CO)：
心排血量是左心功能最重要的指标，是指心脏每分钟泵出的血量。在没有分流的情况下，左右心排血量是相等的。正常值为4～8L/min，其与回心血量、心脏功能、血管阻力和心率等因素有关。用热稀释法测定心排血量的误差约4%，并无需采血，故优于无创性阻抗法、超声心动图和测定血氧含量的Fick法等方法测量心排血量。将心排血量与肺小动脉楔嵌压两项指标在Frank-Starling心室功能曲线上定位，可观察病程中及治疗后心血管功能状态的变化，也可对心血管药物、机械通气及辅助循环的效应评价(图3)。
1主要监测指标及其意义
由于心排血量随人体大小而异，为了便于对比分析及精确判断，临床上多采用心脏指数(CI)来估计心脏的泵功能。心排血量除以体表面积(BSA)即为心脏指数，正常值为2.5～4.0L/(min.m2)。在急性心肌梗死的病人，CI低于2.2L/(min.m2)常出现组织器官灌注不足的表现，低于1.8L/(min.m2)常出现心源性休克。临床常采用肺小动脉楔嵌压与心脏指数的相关图(图4)，籍以了解病情和指导治疗。若测得的数据处于II、IV象限内，表明肺小动脉楔嵌压增高，需限制输液，加强利尿，必要时使用血管扩张剂和正性肌力药物；若处在III象限内，提示体内血容量不足，不宜首先选用血管扩张剂，而应快速扩容。
1主要监测指标及其意义
通过漂浮导管测得的多项基础数据，可进一步对整个循环系统(包括外围血管阻力和肺血管阻力)状态进行计算和推论，常用的计算指标、公式及正常值见表4。
2临床应用
(3)某些疾病的诊断：
①右心室梗死：血流动力学表现为右心室舒张末压(RVEDP)升高，而肺小动脉楔嵌压(PAWP)代表左心室舒张末压(LVEDP)正常，。
②室间隔穿孔：血流动力学表现为右心室压力明显升高、右心室血氧增高，以及出现高大v波。
2临床应用
３.替代右心导管检查：
运用与某些常规右心导管检查中频发室性心律失常或导管难以通过肺动脉瓣口等情形而被迫中止检查的病例，其观察指标同常规右心导管。
3注意事项
(1)漂浮导管的最佳嵌入部位应在肺动脉较大分支充气时进入到嵌入部位，放气后又退回原处。若位于较小的动脉内及血管分叉处，球囊可发生偏心充气或部分充气后导管顶端提前固定。当导管顶端碰到肺动脉壁时，肺动脉压(PAP)波形呈平线或较PAP高而逐渐上升的压力波形，此为假楔嵌压。加压和偏心充气易造成处于收缩的肺血管破裂，此时应在球囊放气后，将导管退出1-2cm。
3注意事项
(2)肺小动脉楔嵌压测量记录后，应立即放去球囊气体，一般持续充气时间不宜超过2-3分钟，最长不应超过5分钟。
(3)自发呼吸和积习通气的病人，均应在呼气终末测量，以消除吸器期胸内压负向影响。此外用呼气末正压(PEEP)的病人，胸内压升高，PEEP每增加0.49kPa(5cmH2O)，将升高0.133kPa(1mmHg)。
(4)如测不到PAWP，可能导管没有到达适当嵌入部位，充气不足或球囊破裂，必要时用X线定位。
注意事项
(5)测压错误常见于以下情况：①导管和换能器位置或压力定标不准确；②导管漏水和管内有空气或凝血块，可使压力偏低：③导管碰到肺动脉壁，位于肺小动脉分支内和充气过多，可使压力偏高。
(6)测定后立即拔管者，穿刺局部沙袋压迫止血；测压后留置导管者，用宽胶布固定，穿刺侧肢体制动。穿刺插管的皮肤开口处需每天消毒和更换敷料。
3注意事项
(7)应尽量缩短漂浮导管留置时间，最长不超过7天。
(8)应使用肝素液(10U/ml)间断冲洗导管(每半小时一次)或微量泵内持续肝素化注射，防止导管阻塞和栓塞。
(9)每4小时测定肺动脉压和肺小动脉楔嵌压并记录。
(10)热稀释法测定心排血量时间，一般以充气后能测出PAWP提示导管位置角较合适，抽取无菌4℃以下的生理盐水10ml经导管第二腔快速均匀注入右心房内，应立即注入，注入时间以小于4s为宜。
七漂浮导管置入后的并发症及其处理
1.气囊破裂 多见与肺动脉高压病人或导管重复多次使用及球囊过度扩张的情况。应在术前仔细检查导管的完整性，注意充气适度，速度不适宜过快。一旦发生球囊破裂(充气阻力消失或腔内抽出血液)应予拔出更换。
2.心律失常 常因导管尖端刺激心脏肌壁、瓣膜或腱索所致。术前可预防性地注入利用多卡因，术中出现心律失常时，应改变导管位置，同时给予抗心律失常药物或立即拔管。
七漂浮导管置入后的并发症及其处理
3.肺栓塞 由于导管在肺动脉中多次移动或球囊过度扩张等促使血栓形成并引起栓塞。注意球囊应间断缓慢充气，充气量不要太大，球囊充气的持续时间一般不应超过2～3min，并常使用肝素液(10U/ml)间断冲洗(每小时一次)或持续微量泵肝素化注射。应尽量缩短放管时间。
七漂浮导管置入后的并发症及其处理
4.局部感染和静脉炎 常因消毒或无菌操作技术不严所致。应严格消毒和无菌操作，定期更换敷料。若置管时间已超过48小时者，为了预防感染可酌情使用抗生素。
5.气胸 多因锁骨下静脉穿刺时误伤胸膜所致。应注意进针部位、方向和深度。
七漂浮导管置入后的并发症及其处理
6.导管扭曲、打结 由于导管质软或操作过猛、插入过长、过快引起。术前应注意选择好导管，避免插入过长。如发生扭曲，应退出更换导管。一旦发现打结，应以手法细心将导管轻送轻抽及旋转使之松开。
7.肺出血和肺动脉破裂 由于肺高压病人的肺动脉壁脆而薄，如球囊过度充气，可导致出血或破裂而引起大出血与休克。应注意不能过度充气，尽量缩短测量PAWP时间。
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