神经科脑出血护理教学查房PPT

神经科脑出血护理教学查房
病例导入
患者：梅世淼，男，65岁，“因突发头疼，右侧肢体无力2小时余”入院。
现病史：入院两小时前，患者因无明显诱因出现头疼，右侧肢体无力，不能言语，不伴抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，家属立即送我院急诊科，查CT提示：左侧颞叶血肿，量约15ml，故以“高血压脑出血”收入我科。
既往史：有高血压病史，间断服药，血压不详，无肺结核、肺炎等传染史，无药物及食物过敏史，无输液史，无手术外伤史。
个人史：出生于原籍，有30+年吸烟史，每天20+支，无酗酒史，无精神创伤史无性病冶游史，已婚已育，爱人及子女体健，无工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。
入院查体：
T36.5℃，P85次/分，BP190/100mmHg，R20次/分
专科检查：
意识2级，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，精神差，右侧肢体肌力2级，肌张力低。左侧肢体肌力4~5级，肌张力正常，腱反射右差于左，右偏身感觉减退，右侧病理症阳性。
头颅CT示：
左侧颞叶脑出血约15ml，其余检查未见明显异常。
护理诊断
意识障碍：
与脑出血脑水肿有关
清理呼吸道无效：
与脑损伤后意识不清有关
生活自理缺陷：
与意识障碍、偏瘫有关
躯体移动障碍：
与脑组织出血有关
护理诊断
语言沟通障碍：
与左侧颞叶脑出血有关
营养失调：低于机体需要量
与脑损伤后高代谢有关
有发生褥疮的危险：
与长期卧床皮肤组织局部长期受压有关
护理诊断
有便秘的危险：
与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关
潜在并发症：
脑疝，消化道出血，褥疮
护理措施
一、降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成
二、控制高血压以防止进一步出血
三、保持呼吸道通畅
四、加强营养
五、并发症的预防和护理
六、心理护理
一、降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成
体位:抬高床头15-30°。保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。
病情观察和记录:观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。注意病人的电解质平衡，要防止钠潴留和低钾血症。
对抗脑水肿:脱水:20%甘露醇、速尿、白蛋白。限制入量＜1500～2000ml/d，尿量＞600ml/d。激素:地米、氢可。尽早短期使用。过度换气:维持PaCO2：30-35mmHg(正常35-45mmHg)，不可低于25mmHg以免脑缺血。
二、控制高血压以防止进一步出血
控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在150～160/90～100mmhg为宜。
三、保持呼吸道通畅
脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息。病人应取侧卧位，将头偏向一侧。防止呕吐物反流造成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。为预防肺炎，应经常翻身叩背。使呼吸道内分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸道通畅。
四、加强营养
五、并发症的预防和护理
压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；长期昏迷或一般情况较好者可3-4小时翻身一次。
上消化道出血：
是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡，纠正供氧不足；维持水、电电解质、酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；手术。
肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。
废用综合征:意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。
六、心理护理
★A·稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气。
★Ｂ·要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识。
★Ｃ·应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复。
效果评价
患者病情好转，已排大便，进食有好转，查体：Ｔ３７℃　Ｐ８６次／分　ＢＰ１４０／９０ｍｍＨｇ　Ｒ２１次／分．意识１级，肌力，肌张力同前．神智清楚。
健康教育
Ａ·脑溢血病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主
B·加强功能锻炼康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。
C·脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平。
D·控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。
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