壶腹周围癌PPT

壶腹周围癌系指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。在临床上与胰腺癌有很多共同之处，但壶腹周围癌恶性程度低于胰头癌，若能较早明确诊断，手术切除率和5年生存率明显高于胰头癌。
1.实验室检查：
（1）生化检查：胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高。少数病人空腹或餐后血糖升高。
（2）血、尿淀粉酶：可有一过性升高；尿胆红素阳性。
（3）血清学标记物：血清癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等可升高，其中CA19-9是常用的輔助诊断和随访项目。
2.影像学检查
（1）X线：钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部粘膜邹襞异常、充盈缺损、不规则、僵直等；低张十二指肠造影或气钡双重造影可提高确诊率。
（2）B超；可以发现2cm以上的胰腺及壶腹部肿块、胆囊肿大、胆管扩张。同时可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。
（3）CT、MRI:能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系。
（4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部的病变，造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张，并能进行活检。检查的同时可在胆管内植入支撑管，达到术前减轻黄疸的目的。
（5）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可显示胆道的变化，了解胆总管下段的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。其缺点是可能并发胆漏、出血等。
（6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对判断根治性手术的可行性有一定意义。
治疗原则
1、本病一旦确诊，应立即行手术治疗，这是目前最有效的治疗方法。
（1）胰头十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹周围癌。切除范围：胰头、远端胃、十二指肠、下段胆总管及部分空肠，同时清除周围淋巴结，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。
（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术：对无幽门上下淋巴结转移、十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹周围癌，可行此手术。
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
其切除范围：包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分，切除后将胰、胆和胃与空肠重建。
2、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除时，则应行内引流术以减轻黄疸；如胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术；若发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合术以解除十二指肠梗阻。
3.辅助治疗可在术前作区域性介入治疗、放疗，争取手术的机会。常用化疗药物有5-FU、丝裂霉素等。此外，可选用免疫疗法。
禁忌症
1、不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
2、对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。
术前注意事项
1.纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。
2.治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注10%葡萄糖1000ml。有条件时先行PTCD或ERCP引流是最好的减黄措施。
3.改善凝血功能，除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素K1、K3、C。术前3日肌肉注射止血剂。
4.胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、以预防感染。
术后注意事项
1．本手术操作复杂、创伤大、吻合口多，术前需要充分准备。阻塞性黄疸者应积极改善肝功能，纠正凝血机制、贫血、低蛋白血症等。
2．本手术为重大手术，术后患者均应该在重症监护室严密观察。
3．手术创伤大，组织剥离面广泛，引流量多，注意水与电解质平衡，避免发生血容量不足及电解质紊乱。
4．应用抑制胃酸分泌药物至术后2周。
5．酌情应用抑制胰腺分泌的药物。
6．术后持续胃肠减压5~7d，1周后进流食。
7．体质衰弱，营养不良者，应采用胃肠外营养10~14d。
8．术后持续应用抗生素1周。对已经发生并发症者，酌情使用抗生素。
9．注意腹腔引流量及性质，及时发现腹腔出血、胆漏及胰漏。
术后并发症的观察及护理
1）术后出血：术后密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入量。有出血倾向者，根据医嘱补充维生素K和C，防止出血。术后1～2天和1～2周时均可发生出血；表现为经引流管引流出血性液、呕血、便血等，病人同时有出汗、脉速、血压下降等现象。出血量少者可予静脉补液，应用止血药、输血等治疗，出血量大者需手术止血。
（2）防治感染：术前3天口服抗菌药以抑制肠道细菌，预防术后感染。术前2天给予流质饮食。术前晚清洁灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生。术后合理使用抗菌药控制感染。及时更换伤口敷料，注意无菌操作。胰十二指肠切除术后，一般放置T管、腹腔引流管、烟卷引流、胰腺端面引流管、尿管等。除妥善固定各种引流管，保持引流通畅外，应注意观察引流液的色、性状和量，若为混浊或脓性液体，需考虑吻合口瘘或继发感染的可能，应及时通知医生并协助处理；包括取液体作涂片检查和细菌培养以及合理使用抗菌药等。
（3）胰瘘：术后一周左右，表现为突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶。应予以持续负压引流，保持引流装置有效。注意用氧化锌软膏或造口粉、皮肤保护膜保护周围皮肤，多数胰瘘可自愈。
（4）胆瘘：多发生于术后5～10天。表现为发热右上腹痛、腹肌紧张及腹膜刺征；T型管引流量突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。此时应保持T型管通畅，做好观察和记录；予以腹腔引流，加强支持治疗；同时做好手术处理的准备。
（5）控制血糖：动态监测血糖水平，对合并高血糖者，应按医嘱调节胰岛素用量，控制血糖在适当水平。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。
健康教育
1.年龄在40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、腹胀、食欲减退、消瘦等症状时，应注意对胰腺作进一步检查。
2.饮食宜少量多餐，以均衡饮食为主。
3.按计划放疗或化疗。放、化疗期间定期复查血常规，一旦血白细胞计数小于4X109/L应暂停放、化疗。
4.术后3～6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血乏力、发热等症状，及时到医院就诊