医疗与护理文件记录PPT

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及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。
1、及时:不得提早或者拖延，更不能漏记、错记，如是由于抢救等紧急情况未能及时记录的，必须在抢救结束后6小时内补记。
2、准确:记录的内容必须在时间和内容上真实，不能含有个人的主观解释和偏见。
3、完整:眉栏和页码须填写完整，记录应连续，不留空白，避免遗漏。
4、简要:记录内容要重点突出、简洁流畅。使用医学术语和公认的缩写。
管理要求
1、按规定放置，记录和使用完后必须放回原处。
2、保持文件的清洁整齐和完整;
3、患者和家属不得随意翻阅文件，不得随意带出病区。
4、医疗与护理文件要妥善保存，各种记录保存期限为:体温单、医嘱单、特别护理记录随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。