新版《国际高血压学会国际高血压实践指南》解读：妊娠期高血压疾病PPT

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2020ISH指南延续了HDP4分类的框架，在此基础之上，将HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少综合征)单独列为一类。
具体分类如下:
①慢性高血压:在孕前或妊娠20周前开始出现血压升高，持续至产后6周以上，合并蛋白尿。
②妊娠期高血压:妊娠20周后开始出现血压升高，产后6周以内恢复正常。
③慢性高血压合并妊娠期高血压伴有蛋白尿。
④子痫前期:高血压伴蛋白尿[>300mg/24h或尿蛋白/肌酐>30mg/mmol(265mg/g)]。
慢性高血压、妊娠期高血压病史、糖尿病、肾病、首次妊娠、多胎妊娠、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮)是子痫前期的易患因素。子痫前期带来的妊娠风险是胎儿生长受限和早产。
⑤子痫:妊娠高血压伴有癫痛发作、严重头痛、视力障碍、腹痛、恶心和呕吐、尿量低。子痫需要紧急处理和终止妊娠。
⑥HELLP综合征:需要紧急处理和终止妊娠。
上述观点在后续的各国指南中除2018欧洲心脏病学会(ESC)高血压指南、2018ESC妊娠期心血管病指南之外均得到一致认可。而纵观同样将蛋白尿作为子痫前期必需诊断标准的2018ESC妊娠期心血管病指南，其分类延续的是2011ESC妊娠期心血管病指南，而2011ESC引用的依据为20年前的1997加拿大妊娠期高血压指南。
ISH指南中关于HDP的分类，笔者认为其中两点略显保守，并未体现出对孕妇多脏器功能损害的充分重视:
第一，ISH对子痫前期的诊断标准中，将24h尿蛋白>300mg作为子痈前期诊断的必需条件。目前，广为接受的2013ACOG妊娠期高血压疾病指南明确提出不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期:
①血小板减少(血小板计数<100X10/L);②肝功能损害(血清氨基转移酶水平为正常参考值2倍以上);③肾功能损害(血肌酐升高>97.2umol/L或为正常参考值2倍以上);④肺水肿;⑤新发生的脑功能或视觉障碍。
第二，ISH将HELLP综合征单独作为HDP的一个类型。HELLP综合征是子痫前期的一种严重表现，2018ISSHP指南不建议将HELLP综合征作为一种独立的疾病，旨在减少年轻医生对该疾病认识上的误区，提醒临床医生重视子痫前期的肾脏、肝脏、凝血功能、肺、脑部等多器官功能损害。2019英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)妊娠期高血压疾病指南同样没有把HELLP综合征作为一个独立分类。
在妊娠期血压测量方面，ISH提出了针对医疗资源相对匮乏地区的“基本标准”
与针对经济发达地区的“最佳标准”。
基本标准:根据一般指南进行诊室血压测量。使用手动听诊式血压计，或在妊娠期和子痫前期人群使用经过验证的自动上臂袖带式血压计进行诊室血压测量。
最佳标准:使用经验证可用于妊娠期和子痫前期血压测量的设备进行动态血压监测(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)或家庭血压监测，以评估白大衣性高血压、糖尿病、肾病。
在孕妇的血压测量方面，各国指南均强调台式水银柱血压计仍是金标准，舒张压的测定应采用Korot-koff第V音。由于妊娠期血压变化的特殊性，如采用电子血压计和ABPM设备，需用在妊娠期经过专业认证的品牌。