温病中医辨证理论PPT课件下载

重点掌握了解温病辨证的内容。
熟悉卫气营血辨证和三焦辨证的临床意义和临床运用规律。
掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。
概述温病辨证除了要有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。
第四章温病的辨证卫气营血辨证卫气营血证候与病理卫气营血证候的相互传变卫气营血辨证意义三焦辨证三焦的证候与病理三焦辨证的意义卫气营血辨证与三焦辨证的关系卫气营血辨证卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。叶氏根据自己的临床实践，对温病病机的演变规律、病程发展的阶段性等进行了深入的观察，并结合《内经》及历代医家有关营卫气血的论述，将其引申发挥，形成了卫气营血辨证理论。
卫气营血证候与病理卫分证气分证营分证血分证卫分证概念：卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。
形成：外感温邪，邪留肌表。
病理：邪郁卫表，肺气失宣；正气抗邪，邪正交争。
证候：发热、微恶风寒，无汗或少汗、头痛、咳嗽、口微渴、舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。
转归：邪从表解；从卫入气；径传营（血）。
治疗：叶天士指出："在为汗之可也"。
气分证概念：气分证是指温邪不在卫分，又未传入营血分，以邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤为主要病机特点的一种证候类型。（涉及的主要病变部位有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等）形成：①自卫分传入。②邪径犯气分。③气分伏热外发。④营热转出气分。
转归：①邪从气分解除②从气分陷入营血治疗：叶天士指出："到气才可清气"。"清气"泛指清气法、和解法、祛湿法、通下法等。
阳明热盛证病理：邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤证候：壮热、不恶寒、口渴喜冷饮、舌质红、苔黄、脉洪大有力。
辨证要点：发热不恶寒，口渴，苔黄。
气分湿热（暑湿）证病理：湿热内阻气分证候：发热：身热不扬（湿重于热）或身热较盛不为汗衰（热重于湿）、脘腹痞满、苔腻：白腻苔（湿邪偏盛）或黄腻（浊）苔（热重湿轻或湿热俱盛）辨证要点：发热，脘腹痞满，苔腻。
营分证概念：营分证是指温邪入营，劫灼营阴，扰神窜络为主要特点的一种证候类型。
形成：①气分邪热传入营分②肺卫之邪径陷营分③营分伏热外发④温邪直犯营分。
病理：营热阴伤，扰神窜络证候：身热夜甚，口干不甚渴饮、心烦不寐、时有谵语、斑疹隐隐、舌红绛、脉细数。
辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛转归：①温邪从营分转出气分解除②从营分深逼血分治疗：叶天士指出："入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物"。
血分证概念：血分证是指热邪深入血分，以耗血动血，瘀热互结所出现证候类型。
形成：①营分邪热传入②卫分或气分越期传入③血分伏热外发。
病理：动血耗血，瘀热内阻。
证候：身热，多部位、多窍道急性出血（吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布），躁扰不安或神昏谵狂，舌质深绛。　　辨证要点：急性多部位，多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。
转归：①血分邪热渐衰，病情渐解②血脉瘀阻，脏气衰竭或急性出血，气随血脱。
治疗：叶天士指出："凉血散血"。
血分证与营分证的主要区别有二：
一是血分证有明显的“动血”症状，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显“动血”现象；二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分证多表现为红绛。因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。
卫气营血证候辨证表证型　病理　　　证候　　辨证要点　备注邪郁卫表，发热，微恶风寒，头痛，发热，微恶卫　邪正相争无汗或少汗，或咳嗽，口寒，口微渴。
微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。
邪正剧争，壮热不恶寒反恶热,汗壮热，不恶气分证的病气热炽津伤多,渴喜饮凉,尿赤,舌质寒，口渴，变范围较大红,苔黄,脉数有力苔黄。此以热盛阳明为代表。
热灼营阴,身热夜甚,口干,反不甚渴身热夜甚,营扰神窜络饮,心烦不寐,时有谵语,斑疹心烦,谵语,隐隐舌质红绛,脉细数。舌红绛。
动血耗血,身热,躁扰不安，神昏谵斑疹,急性血瘀热内阻狂,吐血、衄血、便血、多部位、多尿血，斑疹密布，舌质深窍道(腔道)出绛。血,舌质深绛。
卫气营血证候的相互关系卫气营血证候之间有着非常密切的关系卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、轻重。
卫气营血证候的相互传变传变含义：温邪侵入人体在不同生理层次中出入进退发展演变，也就是传变，传变造成了温病的不同病变阶段。
传变类型：
　1、由表入里：卫分-→气分-→营分-→血分　2、由里达表：血分-→营分-→气分-→卫表　3、传变不分表里渐次：越期（常见卫分-→营（心包）分）或重叠（常见卫气同病、卫营同病、气营两燔、气营血三燔等）。
影响卫气营血传变的因素感受病邪的性质不同，传变方式有异感受温邪的毒力大小，对传变也有影响不同类型的体质，对传变也有重要的影响治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响卫气营血辨证意义明确病变深浅层次确定证候类型及病变性质指示病机传变为确立正确治法提供依据三焦辨证吴鞠通根据温邪致病特点，系统论述了三焦所属脏腑的病机及传变规律，同时依据病机确立了辨证纲领。
三焦的证候与病理上焦证：邪袭肺卫，邪热壅肺，湿热阻肺，邪陷心包，湿蒙心包。
中焦证：阳明热炽，阳明热结，湿热中阻（湿重热轻，湿渐化热，或热重湿轻），湿热积滞搏结肠腑。
下焦证：肾精耗损，虚风内动。
上焦病证上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。上焦证的常见证候类型有以下几种：
邪袭肺卫病理：卫气受郁，肺气失宣证候与分析：发热、微恶风寒、咳嗽、口渴、舌边尖红赤、苔薄白欠润、脉浮数。
辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽邪热壅肺病理：邪热壅肺，肺气闭郁证候：身热、汗出、口渴、咳喘气促、苔黄脉数。
辨证要点：身热，咳喘，苔黄湿热阻肺病理：湿热阻肺，肺失清肃证候：恶寒、身热不扬、胸闷咳嗽、咽痛、苔白腻、脉濡缓。
辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻邪陷心包病理：邪热内陷，机窍阻闭证候：神昏谵语、甚或昏愦不语、肢厥、舌謇、舌质红绛辨证要点：神昏，肢厥，舌绛湿蒙心包病理：湿热酿痰蒙蔽心包证候：神志昏蒙、时清时昧、舌苔垢腻。
辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻上焦证小结上焦温病一般多见于发病初期。当温邪初犯肺卫时，如感邪轻者，正气抗邪有力，邪气受挫而不向里传，邪可从表而解。如感邪重而邪热转甚者，温邪由表入里，可引起肺热亢盛。如肺气大伤，严重者导致化源欲绝而危及患者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫之温邪可内陷心包，甚至导致内闭外脱而死亡。但心包证候亦可见于温病发展的极期，如邪入营血后，每可发生邪热内陷心包。
中焦证中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等，温邪传入中焦一般属温病的中期或极期。中焦证常见的病证主要有：
阳明热炽病理：胃经热炽津伤证候：壮热、大汗、心烦、面赤、口渴饮冷、苔黄燥、脉洪大而数辨证要点：壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大阳明热结病理：肠道热结、传导失司证候：日晡潮热、神昏谵语、大便秘结、或热结旁流、腹部硬满疼痛、苔黄黑而燥--腑实津伤脉沉实有力。
辨证要点：潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力湿热中阻病理：湿热困阻脾胃，升降失司证候：
（1）湿重热轻：身热不扬、胸脘痞满、泛恶欲呕、舌苔白腻、或白厚、或白苔满布或白多黄少。
（2）湿渐化热，或热重湿轻：高热持续、不为汗衰、烦躁不安、脘腹痛满、恶心呕吐、苔黄腻或黄浊。
辨证要点：身热不扬，脘痞呕恶，苔腻湿热积滞搏结肠腑病理：湿热积滞、搏结肠腑证候：身热烦躁、胸脘痞满、腹痛不食、大便溏垢如败酱、便下不爽、舌赤、苔黄腻或黄浊、脉滑数。
辨证要点：身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊湿阻肠道、传导失司病理：湿热久郁、气机痹阻、上犯清窍证候：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻。
辨证要点：大便不通，少腹满，苔垢腻。
中焦证小结温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期，病机总的特点是：
　　病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而解。
　　但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊阻塞机窍，均属危重病证，可以危及生命。
下焦证下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段。下焦证常见的病证有：
肾精耗损病理：邪热久羁耗损肾阴证候：低热，手足心热甚于手足背、耳聋，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而萎、神惫萎顿，消瘦无力，脉虚。
辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚虚风内动病理：肾精虚损水不涵木证候：五心烦热、神倦肢厥，耳聋，舌干绛而萎，脉虚弱、手指蠕动，或瘛纵心悸。
辨证要点：手指蠕动，或瘛纵，舌干绛而萎，脉虚下焦证小结温病下焦证一般发生于疾病的后期，一般属邪少虚多。病情虽已缓解，但因阴精已大衰，所以病情仍然较重。若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭阳脱而死亡。
三焦辨证表(上焦）——————————————————————————————————————证型　病理　证候　辨证要点　——————————————————————————————————————卫气受郁发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口发热,微恶风寒,咳温肺气失宣微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠嗽。
上润,脉浮数。
邪邪热壅肺身热,汗出,咳喘气促,口渴,身热,咳喘,苔黄。
犯肺气闭郁苔黄,脉数。
肺湿热阻肺恶寒发热,身热不扬,胸闷,咳身热不扬,胸闷,咳焦肺失清肃嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓。嗽,苔白腻。
邪邪热内陷身热，神昏,肢厥,舌蹇,舌绛。神昏,肢厥,舌绛。
犯机窍阻闭?心湿热酿痰身热，神识似清似昧或时清时神识昏蒙，苔腻。
包蒙蔽心包昧，或有谵语，苔腻。
三焦辨证表(中焦）证型　病理　证候　辨证要点阳明胃经热炽壮热,大汗,心烦,面赤,口渴壮热,汗多,渴饮,热炽津伤引饮,苔黄燥，脉洪大而数。苔黄燥,脉洪大。
中肠道热结日晡潮热,神昏谵语,大便秘结潮热,便秘,苔黄黑阳传导失司或热结旁流,腹部硬满疼痛,舌燥,脉沉实有力。
明苔黄而燥。
邪湿热积滞身热,烦躁,胸闷痞满,腹痛不身热,腹痛,大便溏结搏结肠腑食,大便溏垢如败酱,舌赤,苔垢,苔黄腻、黄浊。
黄腻或黄浊,脉滑数。
?湿阻大肠大便不通，神识如蒙，少腹硬大便不通，少腹满，满，苔垢腻，脉濡。苔垢腻。
湿湿热困阻身热不扬,胸脘痞满,泛恶欲身热,脘痞,呕恶,热脾胃,升呕,舌苔白腻等;或高热持续,苔腻。
焦中降失司不为汗衰,烦躁,脘腹痛满,恶阻心欲吐,舌绛黄腻、黄浊。
三焦辨证表(下焦）证型　病理　证候　辨证要点?
肾神惫萎顿,消瘦无力,口燥咽手足心热甚于手足下精邪热久羁干,耳聋,手足心热甚于手足背,舌绛不鲜,干枯耗耗损肾阴背，舌绛不鲜,干枯而痿,脉而痿,脉虚。
损虚。
虚肾精虚损,神倦肢厥,耳聋,五心烦热,心手指蠕动或瘛疭疭,焦风肝失涵养,中憺憺大动,手指蠕动或瘛疭,舌干绛而痿,脉虚。
内虚风内动脉虚弱。
动三焦证候的传变上、中、下三焦证候不仅表示三焦所属脏腑的病理变化和证候表现，它同时也标志着温病发展过程中的不同阶段。吴鞠通在《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”从三焦病机演变过程来看，反映了某些病发于表的新感温病（如风温等）的病程发展阶段。如上焦手太阴肺的病变为温病的初期，中焦阳明胃的病变多为病程中期或极期，下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变多为病程后期特殊传变由于感邪性质不同，体质类型有异，所以温病三焦病机的发生及演变，不一定都是按照上述程序。例如暑热病邪可直犯心包，未必始于上焦手太阴；湿热病邪直犯中道，困阻脾胃；肾精素虚者，邪气伏藏下焦，病起于足少阴；还有其他一些伏气温病也可起病于营血分。
三焦证候的交错重迭同时，人体是一个有机的整体，邪之所感，随处可传，在温病过程中，常有上焦证未解而又见中焦证者，或中焦证未解而又有下焦证者。故上焦、中焦、下焦的病变不是截然划分的，有时相互交错，相互重迭。
顺传与逆传在温病的传变中，还有顺传与逆传之分：
　如温病初起，病邪始犯于上焦手太阴肺卫，再传至中焦阳明胃，一般称为顺传；若在肺卫之邪不下传于胃，而内陷心包，则称为逆传心包。
顺传的特点是：病邪以脏传腑，正气较盛，病情较稳定，预后较好。
逆传的特点是：发病急骤，病邪以脏传脏，来势凶猛而正虚邪实，病情重笃凶险，预后差。
三焦辨证的意义划分部位揭示传变规律　三焦传变：
（1）一般规律：“始上焦，终下焦”
（2）特殊传变规律：肺卫逆传心包　　　　　　　上中焦同病　　　　　　　中下焦证并见　　　　　　　上中下焦同病指导治疗：治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权。
卫气营血辨证与三焦辨证的关系辨证意义：均能分析病理变化，确定病变部位，反映病情轻重，识别病邪的传变，分析证候类型，为立法处方提供依据。
证候上的联系与区别：
1.上焦证：邪袭肺卫证属卫分；湿热阻肺证属卫气同病；邪热壅肺、湿蒙心包证属气分；邪陷心包证属营分。
2.中焦证：属气分。
3.下焦证：肾精耗损、虚风内动证与血分证有别。
纵横交错，相互补充：卫气营血辨证主要揭示病变层次，从横的方面进行辨证。三焦辨证侧重于脏腑的病变部位，从纵的方面进行辨证。二者相辅而行纵横交错，有机结合，全面的指导温病的辨证论治。
复习思考题1.卫分证、气分证、营分证、血分证的含义各是什么？它们的病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？
2、上焦证、中焦证、下焦证各有哪些证候类型？其病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？
3、卫气营血证候传变和三焦证候传变有何规律？
4、卫气营血辨证与三焦辨证有何联系？在临床上如何相辅运用？
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