概述
应激性溃疡实为一种综合征，它是由多种不同致病因素作用于胃肠黏膜的共同结果。本病又称糜烂性胃炎、出血性胃炎。应激性溃疡是多发性外伤、严重全身性感染、大面积烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃黏膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生;②是多发性的;③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及;④并不伴高胃酸分泌。当危重疾病发生应激性溃疡出血时，主要临床表现是呕血与黑便，其发病机制复杂，病死率很高。
应激性溃疡的发生原因讨论
食管胃吻合术后应激性溃疡出血发病时间在术后４～１０天不等。该患者术后第４天即发现有上消化道出血，因胃肠减压管尚未拨出，故发现较早，并给予及时处理。其发病机制目前尚不清楚，可能与以下因素有关：（１）食管贲门癌术后由于胃窦、幽门及十二指肠移行性复合运动波的不协调运动，部分患者尚可发生胃排空障碍，导致胃内酸浓积；（２）由于术中迷走神经被切断，术后胃蠕动减弱及食物在胃窦部滞留，刺激Ｇ细胞分泌胃泌素，促进胃酸分泌而引起胃溃疡。胃内黏液分泌减少，黏液－碳酸氢盐屏障受损,胃游离后血供减少,胃黏膜上皮细胞的更新能力弱,以及黏液对有害物质的清除能力减弱，这些均可导致胃黏膜屏障的损害;（3）缺氧;（4）情绪应激。
应激性溃疡护理措施的讨论
1、基础护理
对于重症病人：①绝对卧床，头偏向一侧，避免呕吐时造成误吸，双下肢抬高10°～15°，以增加回心血量;②室内清洁，空气新鲜，防止交叉感染;③注意保暖，避免受凉;④保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时吸氧。气管切开病人要密切观察痰液颜色，防止大量胃液反流引起呛咳甚至窒息;⑤加强口腔及皮肤护理。
2、病情观察与监测
观察是否有应激性溃疡先兆，如出现意识障碍逐渐加深、眼球浮动或震颤、喉痒、恶心、呃逆、肠鸣音增强、腹胀、体温持续升高、心率加快、外周血常规白细胞升高等提示随时有发生应激性溃疡的可能。①密切观察意识、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。②观察胃管引流液及呕吐物和大便颜色、量，注意有无出血，准确判断和记录出入量。③必要时留置导尿管，监测每小时尿量。④监测胃液pH值对应激性溃疡有预警作用。胃液pH值<3.5时，是出血的危险信号。胃内pH测定适当间隔时间，在开始24 h内每小时测1次。此后如果pH维持在4或4以上，可改为4 h测1次。⑤注意观察血红蛋白浓度、红细胞计数，若血红蛋白呈进行性下降，应做好输血准备。⑥大便或胃液潜血试验。
3、营养支持
3.1 鼻饲
①初次鼻饲时应以低浓度等渗液单一成分食物为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。②限制钠盐的供给，预防高钠血症。③头抬高30°～35°，防止食物反流，预防误吸等。④早期鼻饲行肠内营养者应选择高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，如牛奶、豆浆等。⑤饮食温度37 ℃～40 ℃，量300 mL～400 mL，每天3次或4次。⑥每次鼻饲前应抽吸胃液并观察其性状及有无出血，每次鼻饲后注入少量温开水冲洗鼻饲管，以保持胃管通畅，防止食物残渣堵塞胃管。
.3.2 肠外营养
应激性溃疡出血病人，由于经消化道补充营养受到限制，因此，应从静脉补足营养，常用营养液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高渗糖等，维持机体代谢平衡。需长期静脉补充营养者，应给予中心静脉置管，并做好中心静脉置管的护理。
.3.3 自主进食
能自主进食者可先给予流质饮食，宜选用米汤、豆浆等碱性食物;再逐渐改为半流质、软食，软食开始少量多餐、细嚼慢咽，避免粗糙、坚硬、刺激性食物;再转为普食，要限制钠盐的摄入。
4. 预防用药
有研究显示，早期肠内营养联合应用抑酸药使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而增强预防溃疡发生的效果，减少溃疡发生，使已发生的溃疡加速愈合[7]。
.5 出血护理
.5.1 出血量评估
以下三点很有实用价值：①大便隐血试验阳性提示每日出血量75 mL，出现柏油样便提示出血量50 mL～70 mL以上;②胃内积血量达250 mL～300 mL时可引起呕血;③一次出血量不超过400 mL，一般不引起全身症状，如超过1 000 mL，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
.5.2 药物止血
发现出血立即采取止血措施，静脉给予雷尼替丁或法莫替丁、巴曲酶、奥美拉唑等药物[9];有新鲜出血时还可给予生理盐水加去甲肾上腺素1 mg注入胃内;给予奥美拉唑20 mg，每天2次，并给予凝血酶1 000 U，每天4次～6次，口服或胃管内注入，连用3 d～5 d。研究表明，奥美拉唑联合凝血酶治疗危重病人应激性溃疡出血的疗效满意，且没有发现明显的恶心、呕吐及肝、肾损害等不良反应出现[10,11]。
.5.3 胃内降温止血
通过胃管以10 ℃～14 ℃的冷盐水反复冲洗胃腔，可达到止血的目的[12]。
5.4 补充血容量
病人出血时，应迅速建立两条静脉通道，及时补充新鲜血(全血)，并根据出血量的多少补充液体量。
6 心理护理
已有许多研究表明，无论是实验室诱发的急性应激或生活中急性事件的应激，均可影响机体免疫系统功能，而且机体免疫改变受到多种心理因素的影响[1315]。可见危重病人应激反应不仅来自疾病本身，很大程度上受疾病伴随而来的心理反应影响。所以，对病人进行心理护理非常重要。
应激性溃疡实为一种综合征，它是由多种不同致病因素作用于胃肠黏膜的共同结果。本病又称糜烂性胃炎、出血性胃炎。应激性溃疡是多发性外伤、严重全身性感染、大面积烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃黏膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生;②是多发性的;③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及;④并不伴高胃酸分泌。当危重疾病发生应激性溃疡出血时，主要临床表现是呕血与黑便，其发病机制复杂，病死率很高。
应激性溃疡的发生原因讨论
食管胃吻合术后应激性溃疡出血发病时间在术后４～１０天不等。该患者术后第４天即发现有上消化道出血，因胃肠减压管尚未拨出，故发现较早，并给予及时处理。其发病机制目前尚不清楚，可能与以下因素有关：（１）食管贲门癌术后由于胃窦、幽门及十二指肠移行性复合运动波的不协调运动，部分患者尚可发生胃排空障碍，导致胃内酸浓积；（２）由于术中迷走神经被切断，术后胃蠕动减弱及食物在胃窦部滞留，刺激Ｇ细胞分泌胃泌素，促进胃酸分泌而引起胃溃疡。胃内黏液分泌减少，黏液－碳酸氢盐屏障受损,胃游离后血供减少,胃黏膜上皮细胞的更新能力弱,以及黏液对有害物质的清除能力减弱，这些均可导致胃黏膜屏障的损害;（3）缺氧;（4）情绪应激。
应激性溃疡护理措施的讨论
1、基础护理
对于重症病人：①绝对卧床，头偏向一侧，避免呕吐时造成误吸，双下肢抬高10°～15°，以增加回心血量;②室内清洁，空气新鲜，防止交叉感染;③注意保暖，避免受凉;④保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时吸氧。气管切开病人要密切观察痰液颜色，防止大量胃液反流引起呛咳甚至窒息;⑤加强口腔及皮肤护理。
2、病情观察与监测
观察是否有应激性溃疡先兆，如出现意识障碍逐渐加深、眼球浮动或震颤、喉痒、恶心、呃逆、肠鸣音增强、腹胀、体温持续升高、心率加快、外周血常规白细胞升高等提示随时有发生应激性溃疡的可能。①密切观察意识、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。②观察胃管引流液及呕吐物和大便颜色、量，注意有无出血，准确判断和记录出入量。③必要时留置导尿管，监测每小时尿量。④监测胃液pH值对应激性溃疡有预警作用。胃液pH值<3.5时，是出血的危险信号。胃内pH测定适当间隔时间，在开始24 h内每小时测1次。此后如果pH维持在4或4以上，可改为4 h测1次。⑤注意观察血红蛋白浓度、红细胞计数，若血红蛋白呈进行性下降，应做好输血准备。⑥大便或胃液潜血试验。
3、营养支持
3.1 鼻饲
①初次鼻饲时应以低浓度等渗液单一成分食物为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。②限制钠盐的供给，预防高钠血症。③头抬高30°～35°，防止食物反流，预防误吸等。④早期鼻饲行肠内营养者应选择高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，如牛奶、豆浆等。⑤饮食温度37 ℃～40 ℃，量300 mL～400 mL，每天3次或4次。⑥每次鼻饲前应抽吸胃液并观察其性状及有无出血，每次鼻饲后注入少量温开水冲洗鼻饲管，以保持胃管通畅，防止食物残渣堵塞胃管。
.3.2 肠外营养
应激性溃疡出血病人，由于经消化道补充营养受到限制，因此，应从静脉补足营养，常用营养液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高渗糖等，维持机体代谢平衡。需长期静脉补充营养者，应给予中心静脉置管，并做好中心静脉置管的护理。
.3.3 自主进食
能自主进食者可先给予流质饮食，宜选用米汤、豆浆等碱性食物;再逐渐改为半流质、软食，软食开始少量多餐、细嚼慢咽，避免粗糙、坚硬、刺激性食物;再转为普食，要限制钠盐的摄入。
4. 预防用药
有研究显示，早期肠内营养联合应用抑酸药使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而增强预防溃疡发生的效果，减少溃疡发生，使已发生的溃疡加速愈合[7]。
.5 出血护理
.5.1 出血量评估
以下三点很有实用价值：①大便隐血试验阳性提示每日出血量75 mL，出现柏油样便提示出血量50 mL～70 mL以上;②胃内积血量达250 mL～300 mL时可引起呕血;③一次出血量不超过400 mL，一般不引起全身症状，如超过1 000 mL，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
.5.2 药物止血
发现出血立即采取止血措施，静脉给予雷尼替丁或法莫替丁、巴曲酶、奥美拉唑等药物[9];有新鲜出血时还可给予生理盐水加去甲肾上腺素1 mg注入胃内;给予奥美拉唑20 mg，每天2次，并给予凝血酶1 000 U，每天4次～6次，口服或胃管内注入，连用3 d～5 d。研究表明，奥美拉唑联合凝血酶治疗危重病人应激性溃疡出血的疗效满意，且没有发现明显的恶心、呕吐及肝、肾损害等不良反应出现[10,11]。
.5.3 胃内降温止血
通过胃管以10 ℃～14 ℃的冷盐水反复冲洗胃腔，可达到止血的目的[12]。
5.4 补充血容量
病人出血时，应迅速建立两条静脉通道，及时补充新鲜血(全血)，并根据出血量的多少补充液体量。
6 心理护理
已有许多研究表明，无论是实验室诱发的急性应激或生活中急性事件的应激，均可影响机体免疫系统功能，而且机体免疫改变受到多种心理因素的影响[1315]。可见危重病人应激反应不仅来自疾病本身，很大程度上受疾病伴随而来的心理反应影响。所以，对病人进行心理护理非常重要。
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