定义
肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的
慢性特异性感染。病因及发病机理
病原菌 结核分枝杆菌(人型90%、牛型)
感染途径
1、经口感染80%-90%,吞咽-胃-回盲部
2、血行播散5% 肠外TB-粟粒性结核-全身、肠
3、邻近器官蔓延10% 盆腔结核-腹腔-肠
结核病和其它许多疾病一样,是人体和细菌(或其它致病因素)相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强,并有机体免疫功能异常(包括肠道功能紊乱引起的局部抵抗力削弱)时,方能致病。
病理
2、病理分型
(1)溃疡型肠结核
(2)增生型肠结核
(3)混合型
机体免疫力高,菌量少,毒性小 增殖型
机体免疫力低,菌量多,毒性大 溃疡型
病理
人 体 过 敏 反 应 强 ——病变以渗出性为主。
感染菌量多、毒力大——可有干酪样坏死,形成溃疡,称为溃疡型肠结核。
机 体 免 疫 力 良 好 ——感染较轻,表现为肉芽组织增生,进一步可纤维化,成为增生型肠结核。
结核菌侵入肠道后,其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。当感染菌量多,毒力大,机体过敏反应强时,病变往往以渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡,称为溃疡型肠结核;若感染较轻,机体免疫力(主要是细胞免疫)较强时,病变常为增生型,以肉芽组织增生为主,形成结核结节并进一步纤维化,称为增生型肠结核。实际上兼有溃疡与增生两种病变者,并不少见,此称为混合型或溃疡增生型肠结核。
一、溃疡型肠结核 结核杆菌侵入肠壁后,首先肠壁集合淋巴组织有充血、水肿及渗出等病变,进一步发生干酪样坏死,随后形成溃疡并向周围扩展,溃疡边缘可不规则,深浅不一,有时可深达肌层或浆膜层,甚至累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核常与肠外组织粘连,因此肠穿孔发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展,多呈环状。在修复过程中,因有大量纤维组织增生和瘢痕形成,易导致肠腔环形狭窄。此外,溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎,所以溃疡型肠结核很少引起大出血。
二、增生型肠结核 常见于盲肠和升结肠。初期局部水肿、淋巴管扩张。慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生,主要在粘膜下层,呈大小不等的结节,严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄,甚则引肠梗阻。病变的肠段变窄增厚,或与周围组织粘连,形成肿块。回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大。
2、腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要表现之一,轻者2-4次/日,重者10余次,不伴里急后重,便血极少见,时有腹泻与便秘交替。便秘是增生型肠结核的主要表现。
实验室和其他检查
1、实验室检查
血常规、血沉、大便常规、结核菌素试验。
2、影像学检查
X线钡影跳跃征:钡剂于病变肠段呈激惹征象、排空很快、充盈不佳、而在病变上、下肠段则钡剂充盈良好。
CT检查 肠壁环形增厚,少数见盲肠内侧偏心性增厚,回盲瓣增厚,对发现合并肠内外结核、特别是淋巴结结核有优势。
X线检查
图1 肠结核(溃疡型)未段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩,充盈不良,呈细线状( ↓ )
3、结肠镜检查
溃疡型肠结核
增生型肠结核
结肠镜检查
肠结核确诊依据
肠结核确诊依据:
1 肠壁或肠系膜找到干酪坏死性肉芽肿
2 组织切片找到结核菌
3 取材培养结核菌阳性
4 动物接种有结核改变
并发症
肠梗阻 最常见 慢性进行性,不全梗阻常见
肠穿孔 亚急性及慢性多见,形成脓肿,破溃后形成肠瘘。
治疗
1、休息与营养
2、抗结核化学药物治疗
(1)治疗原则:早期、联合、全程、规律、适量
(2)治疗方案
初治患者:2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR
复治患者:2HRZSE/4~6HRE
3、对症治疗
4、手术治疗
3 对症治疗:腹痛、水电紊乱、肠梗阻
4 手术治疗
适应症:穿孔、脓肿、瘘管形成、大出血、完全性肠梗阻等严重并发症
预后和预防
预后:早期可痊愈,后期不佳。
预防:
1 尽早诊治肺结核;
2 加强卫生宣教,肺结核患者不可吞咽痰液,提
倡用公筷进餐;
3 牛奶采用巴氏消毒法(56 ℃×30 min)或煮沸饮用。
肠结核和克罗恩病鉴别
TB诊断标准
符合以下任何1条标准即可确诊:
肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿,
病变组织病理切片找到结核菌,
病变处取材培养结核菌阳性,
病变处取材动物接种有结核改变。
一般病例根据临床症状体征及X线有典型结核改变、肠外找到结核灶、抗痨试验治疗6周病情有改善者,便可做出临床诊断。
CD诊断标准
世界卫生组织(WHO)推荐6个诊断要点:
1、非连续性或节段性病变,2、铺路石样表现和纵行溃疡,3、全壁性炎症病变,4、非干酪样肉芽肿,5、裂沟、瘘管,6、肛门部病变,(排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染,排除肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎以及白塞病等)
按下列标准诊断:具有要点的1、2、3者为疑诊,再加上4、5、6中任何一项可确诊;具有第4点者,只要加上1、2、3中任何两项可确诊。
肠内表现
共同症状:腹痛、发热、大便改变、腹部包块等
共同并发症:肠梗阻、出血、穿孔、瘘管形成等
区别:CD中便血相对多见,肠道内外瘘的形成及肛门直肠周围病变是其较为特征性的表现
肠外表现
TB:多伴有肠外结核,出现腹水更提示结核可能。
CD:口腔溃疡、色素膜炎、关节痛、结节红斑发生率约20%,这些表现在TB少见。
影像学(X线)
两病好发部位相似,60%80%累及回盲部和末端回肠,30-50%累及结肠。主要X线表现为:肠管狭窄、变形、溃疡形成和充盈缺损。
TB:肺部常有结核病灶;肠管狭窄多为向心性,肠道短缩更明显;溃疡多为环形;回盲瓣病变更多见。
CD:肠管不对称狭窄;溃疡多为纵行并位于肠系膜侧;多部位受累;内外窦道和瘘管形成更多见;吻合口病变高达70%以上。
影像学(结肠镜)
TB:溃疡常呈环形,回盲瓣和/或盲肠受累多考虑结核。
CD:单纯累及回肠多见于CD,溃疡常呈纵行,可见铺路石征。
病理
TB和CD在病理学上有很多相似之处,如肠壁的肉芽肿、溃疡、慢性非特异性炎症等。但两者也有很多差别。
肉芽肿
TB:肉芽肿发现率高,直径大,有干酪样变及肉芽肿的融合;一般位于粘膜下层及溃疡边缘,周围通常有炎性细胞的浸润;可以不出现于肠道,但经常出现在肠系膜淋巴结,对于手术标本必须常规查肠系膜淋巴结;
CD:肉芽肿发现率低,直径小,数量少,没有干酪样变和相互融合;一般位于粘膜层,可以出现在几乎正常的粘膜中;肠壁中没有肉芽肿则肠系膜淋巴结中也不会出现。
溃疡
TB:多为环行溃疡,边缘清晰,周围粘膜炎性反应重,
CD:裂隙状深溃疡比较特异;周围粘膜炎症反应轻。
炎症改变
TB:肉芽肿性反应为主,瘢痕期粘膜下层闭锁、纤维化;
CD:全层炎、淋巴组织增生、粘膜下层水肿为特异表现;在肉眼观正常的活检标本中慢性炎症改变更加多见,提示累及更广泛的区域。
目前尚无一个可以鉴别TB和CD的金标准,需要从临床症状、影像学、病理等多方面综合分析考虑,
近年来MRI、双气囊推进式小肠镜、胶囊内镜、CT仿真内镜等检查手段的发展和完善使小肠疾病的诊断能力进一步提高,
腹腔镜全肠壁活检、肠系膜淋巴结活检有助于及时明确诊断,尽早治疗。