后腹腔镜肾囊肿开窗去顶术PPT

腹腔镜肾囊肿开窗术是：
泌尿外科腹腔镜最基本的手术
早期开展腹腔镜最多选择的手术
可用于练习识别腹腔镜下的解剖标志、寻找肾脏、练习腹腔镜的基本操作如trocar放置、钝性分离、吸引器、手术钳、超声刀等的使用
可用于练习手眼协调能力和双手器械的配合
可用于练习术者和一助的协调配合
一助可练习扶镜技术
相对安全简单，可用于建立腹腔镜操作的信心
途径？
经后腹腔：解剖标志清楚，对肠道功能无影响，但操作空间小
经腹腔：空间大、肠道功能受影响
经后腹腔多
个人经验
后腹腔镜肾囊肿去顶术（开窗术）是腹腔镜手术中较为简单的手术，可以作为开展腹腔镜手术早期锻炼腹腔镜操作的基本手术。
选择合适的病例非常重要（熟悉腹腔镜下解剖、练习并熟练腹腔镜操作、建立信心）。
教训：输尿管切开取石（操作不熟练、时间长、影响不好、容易影响术者信心）
个人经验
初期开展时为保证成功，建立信心，应尽量选择合适的病例。
初期开展时慢一点没关系
不怕慢，就怕急
要多做才会熟练
手术适应症
单个肾囊肿较大者（直径大于5cm），压迫肾集合系统及肾实质。
单个较大肾囊肿引起压迫症状者。
肾囊肿继发感染或出血者。
多发肾囊肿或多囊肾，囊肿较大（直径大于4cm），压迫肾集合系统及肾实质，影响肾功能者。
初期开展最好选择典型的、较大的、位于肾脏背侧的、最好是位于肾脏中上极的、向肾脏外面突出的囊肿，避免复杂性囊肿（厚壁、腹侧、肾盂旁等）。
手术禁忌症
合并出血性疾病者。
心肺功能不全，不能耐受麻醉与手术者。
局部二次手术为相对禁忌症（穿刺硬化剂注射史）（局部解剖结构消失、粘连分离困难）。
肥胖！！！（腹膜外脂肪和肾周脂肪多，无法良好暴露、容易损伤腹膜）为相对禁忌。
术前准备
肾脏CT平扫+增强确定囊肿位置，对于术中寻找囊肿非常重要。
必要时行静脉肾盂造影（或MRU、CTU），目的是与肾积水鉴别。
常规术前准备，配血、备皮、灌肠、导尿等。
手术器械
腹腔镜影像学系统。
超声刀或电钩、弯钳、吸引器、剪刀等。
明胶海绵、止血纱布、蛋白胶（非必须）。
麻醉选择
气管插管全身麻醉
手术步骤
健侧卧位，升高腰桥（对于女病人尤其重要）。
建立操作途径和操作空间（详细），同一般后腹腔镜手术，较大囊肿在手指扩张第一个穿刺通道和后腹腔时小心不要捅破囊肿，造成解剖界限不清，只要水（气）囊扩张器（自制、做法）能够放入后腹腔即可，水囊注水（气）也不宜过多，250～300ml即可（气600ml），以免压破囊肿。
Trocar位置
第1个：腋后线（或腰大肌前缘，不能太靠后）肋缘下，13mm，带转换器，皮肤切口大小以能进入中指即可，皮肤、皮下、肌肉、腰背筋膜（突破感），腹膜后空间非常疏松，放入气囊，打气600ml
第2个：腋前线肋缘下，5mm，注意推开腹膜（推开腹膜的方法）
第3个：腋中线髂脊上约1横指，11mm，进镜头，不能离髂脊太近
Trocar位置
第1个trocar放进去，第2、3个穿进去
三个点位置要相互相距10cm以上，镜头和器械之间才不会“打架”
胖人trocar不好放（层次不清，深）
Trocar深度要合适（缝线固定）
漏气往往发生在第1点
扩张气囊
对于一助
镜头进入后，先大体看一下：
视野方向对不对（看镜头把手上的标志，镜头上的标志要始终朝上）
确定上下左右的位置（根据视野内的解剖标志，腰大肌）
有无出血等
Trocar深度
手术步骤
左手吸引器（手术钳）、右手超声刀，以腰大肌作为后方的解剖标志，在腰大肌前缘打开侧锥筋膜，向上下扩大侧锥筋膜的开口，暴露脂肪囊（脂肪囊的颜色更黄一些），确定肾脏上下极位置，游离肾周脂肪至肾表面（明确肾脏位置），贴肾表面游离肾周脂肪（多数情况下钝性游离即可，速度快出血不多），根据CT所提示的囊肿位置，找到肾囊肿（背侧囊肿好找），囊肿与正常肾实质分界清楚，往往呈蓝色半透明状，壁薄（典型囊肿的表现）。
手术步骤
保持囊肿完整，游离囊肿表面，将囊肿表面的脂肪囊全部去除，分离范围要超过囊肿与正常肾实质的分界处，正常肾实质为红色，与囊壁不同。
若囊肿很大，操作空间小，游离困难时，可以先吸出囊液再游离（吸出囊液后空间立即变大）。
手术步骤
囊肿大部或全部游离好时，用电钩或超声刀在囊壁上切开一个小洞，伸入吸引器，吸净囊液，尽量不让囊液流出来，因为囊液可以进入脂肪组织中（脂肪水肿、术后引流多），注意囊液的性质，一般为淡黄色透明液体，血性囊液要引起重视，可疑恶性时囊壁送冰冻。多囊肾常有混浊或咖啡色囊液（出血）。
手术步骤
用超声刀或电钩（剪刀）沿囊肿与肾实质交界处切除囊壁，不必过分追求接近肾实质，可适当保留囊壁（开展腔镜早期为了安全也可以多留一点囊壁），以免损伤肾实质造成出血，肾实质的出血一般用超声刀止血即可。出血难以控制时，可用Ligasure或双极电凝止血（生物蛋白胶、止血纱）。
手术步骤
囊壁切完后
将镜头伸入囊腔，探查囊肿是否为多房，若为多房可继续行囊肿去顶术（小心切开肾盂）。
对于较大或大部分位于肾实质内的肾囊肿，为避免术后复发，可就近取带蒂的肾周脂肪，塞入囊肿内部，消灭空腔。
手术步骤
喷胶？
留置引流管于囊肿部位，防止术后局部积液（从第三个trocar出来）。
术中可能发生的并发症
输尿管损伤：肾脏下极囊肿（输尿管位置可能异常）游离时应注意勿损伤输尿管。措施：紧贴肾脏与囊肿表面分离，在切断脂肪时不宜大束切断，要分离清楚再切断，或采用钝性分离（脂肪可以分开，输尿管是不会拉断的）。
输尿管灼伤：膀胱镜下放置输尿管支架管即可，一个月拔除；输尿管切断：腹腔镜下或开放手术行输尿管端端吻合。
教训：下极囊肿切断输尿管。
术中可能发生的并发症
术中损伤肾盂（误切开）：造成囊肿与肾盂相通者，只要保持术后伤口引流通畅，可自愈。（同肾造瘘）
术中可能发生的并发症
囊壁与肾实质交界处出血：多因切开肾实质而出血。措施：适当保留囊肿壁；一旦出血用超声刀或电钩止血，疗效欠佳时，用双极电凝或Ligasure止血，也可以局部喷洒生物蛋白胶或压止血纱止血。
技术不熟练者不推荐缝合止血，因为可能引起更为严重的出血，必须缝合止血应该阻断肾动脉。
术后处理
第2天可下地活动
观察引流情况，引流量小于20毫升时拔管。
注意事项
若术前影像学提示囊肿壁厚、囊壁附着结节或囊内较厚分隔怀疑恶性病变者或血性囊液者，应做术中冰冻检查。
后腹腔镜肾囊肿去顶减压术为泌尿外科后腹腔镜手术中较为简单的手术，一般操作应无困难，应注意的是复杂性囊肿、感染性囊肿或既往曾经行经皮肾囊肿穿刺治疗过的囊肿多有肾周炎性反应和局部粘连（肥胖要小心），操作起来会有一定的困难，增加了意外损伤的几率，但只要耐心操作，一般都能顺利完成手术。
注意事项
大部分位于肾实质内的囊肿：肾囊肿仅仅去顶易复发，游离一块带蒂的肾周脂肪，该脂肪能填塞肾实质内大部分的囊腔，可预防肾囊肿复发。
双侧肾囊肿：首选经腹入路。如果肾囊肿位于肾背侧，经腹不易操作时，可选择经腰入路。如果术者仅熟悉后腹腔入路时，可以一次麻醉下变换体位分别处理双侧肾囊肿（不要怕麻烦，安全第一）。
注意事项
盂旁囊肿：与肾动脉和静脉关系密切，尤其是由肾门内突出的囊肿，肾血管常呈“蜘蛛网”状贴在肾囊肿表面，游离囊肿时要紧贴囊壁，切断脂肪组织时要小束切开，避免损伤肾血管，游离出囊肿肾外部分的大部分后，抽出囊内液体，切除囊壁时要看清囊壁外无血管再切断；囊肿去顶后，囊腔内填塞脂肪预防囊肿复发。
注意事项
肾实质内囊肿：囊肿全部位于肾实质内（表面看不到），囊壁距离肾被膜大于0.1cm者，术前备Ligasure（或PK刀），腔镜下不易看到囊肿，依据CT上囊肿的位置，在肾实质最薄处，试用超声刀或电钩切开，用Ligasure凝固后再切开囊肿顶部肾实质，使囊肿开窗，囊腔内填塞脂肪预防囊肿复发。
建立信心的方法
选择合适的病例
事先熟悉手术步骤
严格按照操作规程手术
按照解剖层次手术
选择合适的助手很重要（扶镜者：扶镜稳定手不抖保持视野稳定，知道术者的意图或想法，知道下一步做什么）
良好心态，不急
多做才能熟练
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