格式：PPT（可编辑） 页数：123页 大小：6MB 获取：会员免费下载（或原价购买）
危重症患者心电图识别
目录
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
心电图的历史发展
1856年克利克和米勒首先直接在心脏上记录到心搏时产生的电流。
1887年瓦勒发现在身体表面也可记录到这种电流。
心电图的历史发展
1903年爱因托芬首次用弦线电流计加以描记，使测定技术规范化，并用罗马字母命名心电图各波。
此法经过后人的改进很快被应用于临床心脏病的诊断。
心电图的历史发展
心电图是目前诊断心脏病的最重要方法之一
心电图的历史发展
内容
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
心电图的基本原理与基础知识
心脏是循环系统中重要的器官。心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导到体表，使体表不同部位产生不同的电位。
心电图的基本原理与基础知识
心电图（electrocardiogram）心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。
心脏传导系统的组成
心肌细胞的生理特性
自律性兴奋性传导性收缩性
标准导联
标准导联属双极导联，只能描记两电极间的电位差
第一导联（简称Ⅰ），右臂（-），左臂（+）
第二导联（简称Ⅱ），右臂（-），左足（+）
第三导联（简称Ⅲ），左臂（-），左足（+）
标准导联
加压单极肢导联根据探查电极放置的位置命名，
在右臂，为加压单极右上肢导联（aVR）
在左臂，为加压单极左上肢导联（aVL）
在左腿，为加压单极左下肢导联（aVF）
标准导联的位置
标准心电图波形解析
P波
心脏的兴奋发源于窦房结，最先传至心房，故心电图各波中最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的P波。P波形小而圆钝，随各导联而稍有不同。
标准心电图波形解析
P－R段
是从P波终点到QRS波起点之间的曲线，通常与基线同一水平。P－R段由电活动经房室交界传向心室所产生的电位变化极弱，在体表难于记录出。
标准心电图波形解析
P－R间期
是从P波起点到QRS波群起点的时间距离，代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时间。
标准心电图波形解析
QRS复合波
典型的QRS复合波包括三个相连的波动。第一个向下的波为Q波，继Q波后一个狭高向上的波为R波，与R波相连接的又一个向下的波为S波。QRS复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间。
标准心电图波形解析
ST段
由QRS波群结束到T波开始的平线，反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态，故无电位差。任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05毫伏。
标准心电图波形解析
T波
是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，反映心室兴奋后再极化过程。再极化过程同心肌代谢有关，因而较去极化过程缓慢，占时较长。T波与S－T段同样具有重要的诊断意义。
标准心电图波形解析
U波
在T波后0.02～0.04秒出现宽而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波宽约0.20秒。血钾不足，甲状腺功能亢进和强心药洋地黄等都会使U波加大。
心电图波形与心脏搏动的关系
内容
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
心电图的正常值及意义
P波：
P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。
P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。
P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波。
心电图的正常值及意义
P-R间期
P-R间期为0.12～0.20秒。
P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。
心电图的正常值及意义
QRS波
QRS波群时间：正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。
QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。
心电图的正常值及意义
QRS波
QRS波群振幅：aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。
aVR导联R波不应超过0.5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害。
心电图的正常值及意义
QRS波
心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1.0毫伏。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。
正常人自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。
心电图的正常值及意义
Q波
除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。
正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。
心电图的正常值及意义
S-T段
正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。
正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4—6不应超过0.1毫伏，心前导联V1—3不超过0.3毫伏，S-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。
心电图的正常值及意义
T波
T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联直立，aVR导联倒置
其他导联可直立、双向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。
心电图的正常值及意义
T波
在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。
在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等
心电图的正常值及意义
Q-T间期
Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。
凡Q-T间期超过正常最高值(0.45)0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。
心电图的正常值及意义
Q-T间期
Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。
Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。
Q-T间期延长综合征
Q-T间期延长综合征
心电图的正常值及意义
U波
U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。
U波倒置见于冠心病或运动测验时；
U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。
分析心电图的思路
检查有否伪差现象
确定基本心律：明确基本心律是窦性或异位心律，或同时存在或相互转变
分析心电图的思路
了解心房的激动情况
是P波或F(f)波，或心房激动波消失；
分析P波是否正常；
测出心房率，是否正常；
将P波形态异常者挑出来，进行分析；
测量PP间期是否一致，找出过早或过缓出现及节律不齐者，以及有无窦房阻滞、窦性停搏等
分析心电图的思路
了解心室激动情况
测出心室率，是否正常；
测量QRS时限及观察QRS形态是否正常；
将QRS形态异常者选出，分析其出处；
测量RR间期是否整齐，QRS波群有否过早或延迟出现。
分析心电图的思路
找出P波与QRS波群的关系
每个P波后是否均有QRS波群跟随，有无固定及规律性关系；
如果P波显示不清，应设法使P波显露，如加做特殊导联或增幅描记等。
明确异常搏动的性质
分析每一个异常搏动，从其形态、发生时间推测激动的来源。
内容
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
心律失常按其发生原理可分为
冲动起源异常和冲动传导异常两大类。
(1)冲动起源异常
①窦性心律失常：A、窦性心动过速；B、窦性心动过缓；C、窦性心律不齐；D、窦性停搏；E、窦房阻滞。
②异位心律
被动性异位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。
主动性异位心律：A、过早搏动(房性、房室交界性、室性)；B、阵发性心动过速(室上性、室性)；C、心房扑动、心房颤动；D、心室扑动、心室颤动。
(2)冲动传导异常
①生理性：干扰及房室分离。
②心脏传导阻滞：A、窦房传导阻滞；B、心房内传导阻滞；C、房室传导阻滞；D、心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。
③房室间传导途径异常：预激综合征。
正常心脏的传导
心律失常---窦性心动过速
指窦性心律的频率超过100次/分
ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P波频率大于100次/分；P-P间期不绝对匀齐
心律失常---窦性心动过速
生理状态：吸烟、饮浓茶、咖啡、饮酒、剧烈运动、情绪激动等
病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、应用肾上腺素或阿托品等药物
心律失常---窦性心动过速
心律失常---窦性心动过缓
指成人窦性心律的频率低于60次/分
ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P波频率小于60次/分；常伴P-P间期不齐
心律失常---窦性心动过缓
病理情况:健康青年人、运动员、老年人、熟睡时
病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、服用β-受体阻滞剂、洋地黄药物等
心律失常---病态窦房结综合症
病态窦房结综合症（SickSinusSyndrome：SSS），是指由于窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦房结功能障碍，而产生多种心律失常的综合征
病因：冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等
心律失常---病态窦房结综合症
ECG特点：持续心动过缓；窦性阻滞或窦性停搏；心动过缓-心动过速交替发生
心律失常---阵发性室上性心动过速
一系列快速整齐的QRS波群（150～220次/分),QRS波群时间、形态正常。
如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。
心律失常---阵发性室上性心动过速
心电图特征
心室律150～250次／分，节律规则。
QRS波群形态时间正常（差传除外）
逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）
起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长。
心律失常---室性心动过速
三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率在140-220次/分，节律规则或稍有不齐
QRS波群形态宽大（时限大于0.12s）畸形,伴继发性ST-T改变
如有P波，则与QRS波无关，形成房室分离
心律失常---室性心动过速
房性与室性心动过速的鉴别
心律失常---心房纤维颤动
冠心病
高血压病
糖尿病
病窦综合征
风湿性心脏病
肺原性心脏病
老年退行性瓣膜病
扩张型心肌病
甲状腺机能亢进症
特发性房颤
心律失常---心房纤维颤动
心电图特征
P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100～160次／分。
心室律极不规则。
QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。
心律失常---心房扑动
心电图特征
P波消失，代之以250-350次/分、时限、大小、波形相似的F波
F波与QRS波群成某种固定比例QRS波群形态一般正常
心律失常---心室纤维颤动
室颤是室速恶化的结果，但也可首发室颤，在1～2个室早后即转入颤动。
室颤为心室不协调不规则波动，无排血功能，因此室颤几无自发复律者。
室速/室颤无论病因或机制都是多源性的
心律失常---心室纤维颤动
室颤病因复杂
冠心病急性心肌缺血多为缺血区心肌激动延迟诱发的折返；
扩张型心肌病的室速多数呈束支折返型室速；
心律失常源性右室发育不良；
肥厚性心肌病所致室速：多形的原因可能为肥厚非均质传导。
心律失常---心室纤维颤动
室颤病因复杂
二尖瓣脱垂也是室速的发病原因
非缺血性左室肥厚，尤其伴左心功能不全是室性心律失常的一个重要发病因
特发性室颤：
①非Brugada综合征
②Brugada综合征
Brugada综合征
早在1917年菲律宾的医学杂志已有类似病例报道
Brugada等在1992年率先总结报道8例类似患者的临床特征，引起广泛关注。随后报道的病例迅速增加，1996年被命名为Brugada综合征
Brugada综合征多见于青年男性，临床好发恶性室性心律失常、晕厥，部分患者以猝死为首发症状，且多见于睡眠中。患者多数有心脏猝死家族史。
Brugada综合征
Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床特征为：
心脏结构正常；
特征性右胸导联（V1～V3）ST段呈下斜型（covedtype）或马鞍型（saddlebacktype）抬高，伴有或不伴有右束支阻滞；
致命性室性快速性心律失常（室速或室颤）发作引起反复晕厥和猝死。
多数发生于青年男性，常有晕厥或猝死家族史。
目前惟一被证明能有效预防Brugada综合征发生猝死的措施是植入心脏复律除颤器（ICD）。
心律失常---心室纤维颤动
心室颤动：ECG表现为频率150-500次/分、时限、大小、波形完全不同的波形
房颤与室颤的鉴别
心律失常---房室传导阻滞
概念：是指冲动自心房传入心室的过程中发生传导延迟或不能传导
分度：A-VB可分为三度
心律失常---房室传导阻滞
Ⅰ度：P-R间期延长，大于0.20秒，无QRS脱漏
心律失常---房室传导阻滞
二度Ⅰ型：P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱漏
心律失常---房室传导阻滞
二度Ⅱ型：P-R间期恒定，有QRS脱漏
心律失常---房室传导阻滞
三度：完全性AVB
心房与心室各自独立，互不相干
心房率快于心室率
心律失常---左束支传导阻滞
心律失常---右束支传导阻滞
心律失常---预激综合征
Wolff-Parkiason-White综合症
心房的冲动使整个心室或心室的某一部分提前激动，或心室的冲动使整个心房或心房的某一部分提前激动，称为预激综合征。
最常见的预激类型是心室预激伴有房室旁道，这些旁道由心房肌样肌束组成，几乎可存在于环绕房室环的任何部位。
心律失常---预激综合征
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
心肌梗塞心电图的识别
特征性改变：
在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。
在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。
在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。
心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。
???
心肌梗塞心电图的识别
动态性改变：
超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。
急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。
心肌梗塞心电图的识别
动态性改变：
亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。
恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。
心肌梗塞心电图的识别
判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位主动脉夹层(aorticdissection)
Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。
Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。
Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。
主动脉夹层的心电图
可以出现下壁心肌梗塞图形
可以出现急性心包填塞的图形
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
左心室肥大（leftventricularhypertrophy）
QRS波群电压增高：胸导联Rv5或Rv6＞2.5mV；Rv5+Sv1＞4.0mV（男性）或＞3.5Mv（女性）
肢体导联中，R1＞1.5Mv；RaVL＞1.2Mv；RaVF＞2.0Mv；RI+SIII＞2.5Mv.
右心室肥大（rightventricularhypertrophy）
V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波比正常加深；重度肥厚可使V1导联呈qR型（除外心肌梗塞）；aVR导联的R/q或R/S≥1，
Rv1+Sv5＞1.05mV（重症＞1.2mV）；Ravr＞0.5mV.
ST-T改变如以下心电图改变同时伴右胸导联（V1，V2）T波双相、倒置，ST段压低，称右室肥大伴劳损（图4-1-26）。
二尖瓣狭窄
中等度以上的狭窄，心电图有“二尖瓣型P波”，即P波的时限延长（0.12秒或以上），并呈双峰。
第一峰代表右心房的激动，第二峰代表左心房的激动。
P波的电压多正常，有时可因肺动脉高压或三尖瓣狭窄而振幅增高。
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
急性心包炎的心电图
ST段上抬移位 ST段呈弓背向下抬高，因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血。
T波改变 由于心外膜下心肌纤维复极延迟。
P-R段移位 除aVR和V1导联外，P-R段压低，提示心包膜下心房肌受损。
QRS波低电压 推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压，应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。
急性心包炎的心电图
心包积液
QRS波低电压
电交替 P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现。心脏收缩时有呈螺旋形摆动的倾向，。当大量心包积液时，心脏似悬浮于液体中，摆动幅度明显增大，如心脏以心率一半的频率作“逆钟向转-然后回复”的反复规律性运动时，引起心脏电轴的交替改变。
心律失常 窦性心动过速多见。
颅内高压引起的心电图改变
脑组织体积增加，最常见原因为脑水肿。
血管源性脑水肿：脑外伤、颅内血肿、颅脑手术后和脑膜血管意外等。
细胞中毒性脑水肿：脑缺血、缺氧，毒血症。
颅内占位性病变，颅内肿瘤、脓肿等。
蛛网膜下腔出血的心电图
儿茶酚胺风暴
肺栓塞的心电图
正常心电图不能排除肺栓塞。只有较大的肺栓塞患者中，心电图可显示出特征性异常，如Sl、Qlll、Tlll，右束支传导阻滞，肺型P波和电轴右偏。
低钾心电图表现
不同血钾浓度时心电图的改变
高钾心电图表现
血清钾>6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波；
7～9mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合；
>9～10mmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动
低钾和高钾的心电图对比
注意事项
心电图诊断：很多心电图虽属异常，但未必有临床心脏器质性改变，如偶发室性期前收缩、低电压、非特异性ST、T改变等。有时心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。
符合临床诊断：对一些综合性心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明
注意事项
综合临床诊断：心电图诊断必须密切结合临床资料，特别是有的心电图本身无特异性者需要结合临床资料。
追踪观察心电图改变：例如急性心肌梗塞的心电图必须反复进行心电图检查方可确诊，有时参考过去的心电图
总结
心电图可以分析与鉴别各种心律失常；也可以反映心肌受损的程度和发展过程和心房、心室的功能结构情况。在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。
心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确的判断。
感谢观看
目录
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
心电图的历史发展
1856年克利克和米勒首先直接在心脏上记录到心搏时产生的电流。
1887年瓦勒发现在身体表面也可记录到这种电流。
心电图的历史发展
1903年爱因托芬首次用弦线电流计加以描记，使测定技术规范化，并用罗马字母命名心电图各波。
此法经过后人的改进很快被应用于临床心脏病的诊断。
心电图的历史发展
心电图是目前诊断心脏病的最重要方法之一
心电图的历史发展
内容
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
心电图的基本原理与基础知识
心脏是循环系统中重要的器官。心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导到体表，使体表不同部位产生不同的电位。
心电图的基本原理与基础知识
心电图（electrocardiogram）心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。
心脏传导系统的组成
心肌细胞的生理特性
自律性兴奋性传导性收缩性
标准导联
标准导联属双极导联，只能描记两电极间的电位差
第一导联（简称Ⅰ），右臂（-），左臂（+）
第二导联（简称Ⅱ），右臂（-），左足（+）
第三导联（简称Ⅲ），左臂（-），左足（+）
标准导联
加压单极肢导联根据探查电极放置的位置命名，
在右臂，为加压单极右上肢导联（aVR）
在左臂，为加压单极左上肢导联（aVL）
在左腿，为加压单极左下肢导联（aVF）
标准导联的位置
标准心电图波形解析
P波
心脏的兴奋发源于窦房结，最先传至心房，故心电图各波中最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的P波。P波形小而圆钝，随各导联而稍有不同。
标准心电图波形解析
P－R段
是从P波终点到QRS波起点之间的曲线，通常与基线同一水平。P－R段由电活动经房室交界传向心室所产生的电位变化极弱，在体表难于记录出。
标准心电图波形解析
P－R间期
是从P波起点到QRS波群起点的时间距离，代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时间。
标准心电图波形解析
QRS复合波
典型的QRS复合波包括三个相连的波动。第一个向下的波为Q波，继Q波后一个狭高向上的波为R波，与R波相连接的又一个向下的波为S波。QRS复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间。
标准心电图波形解析
ST段
由QRS波群结束到T波开始的平线，反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态，故无电位差。任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05毫伏。
标准心电图波形解析
T波
是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，反映心室兴奋后再极化过程。再极化过程同心肌代谢有关，因而较去极化过程缓慢，占时较长。T波与S－T段同样具有重要的诊断意义。
标准心电图波形解析
U波
在T波后0.02～0.04秒出现宽而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波宽约0.20秒。血钾不足，甲状腺功能亢进和强心药洋地黄等都会使U波加大。
心电图波形与心脏搏动的关系
内容
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
心电图的正常值及意义
P波：
P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。
P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。
P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波。
心电图的正常值及意义
P-R间期
P-R间期为0.12～0.20秒。
P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。
心电图的正常值及意义
QRS波
QRS波群时间：正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。
QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。
心电图的正常值及意义
QRS波
QRS波群振幅：aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。
aVR导联R波不应超过0.5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害。
心电图的正常值及意义
QRS波
心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1.0毫伏。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。
正常人自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。
心电图的正常值及意义
Q波
除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。
正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。
心电图的正常值及意义
S-T段
正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。
正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4—6不应超过0.1毫伏，心前导联V1—3不超过0.3毫伏，S-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。
心电图的正常值及意义
T波
T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联直立，aVR导联倒置
其他导联可直立、双向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。
心电图的正常值及意义
T波
在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。
在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等
心电图的正常值及意义
Q-T间期
Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。
凡Q-T间期超过正常最高值(0.45)0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。
心电图的正常值及意义
Q-T间期
Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。
Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。
Q-T间期延长综合征
Q-T间期延长综合征
心电图的正常值及意义
U波
U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。
U波倒置见于冠心病或运动测验时；
U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。
分析心电图的思路
检查有否伪差现象
确定基本心律：明确基本心律是窦性或异位心律，或同时存在或相互转变
分析心电图的思路
了解心房的激动情况
是P波或F(f)波，或心房激动波消失；
分析P波是否正常；
测出心房率，是否正常；
将P波形态异常者挑出来，进行分析；
测量PP间期是否一致，找出过早或过缓出现及节律不齐者，以及有无窦房阻滞、窦性停搏等
分析心电图的思路
了解心室激动情况
测出心室率，是否正常；
测量QRS时限及观察QRS形态是否正常；
将QRS形态异常者选出，分析其出处；
测量RR间期是否整齐，QRS波群有否过早或延迟出现。
分析心电图的思路
找出P波与QRS波群的关系
每个P波后是否均有QRS波群跟随，有无固定及规律性关系；
如果P波显示不清，应设法使P波显露，如加做特殊导联或增幅描记等。
明确异常搏动的性质
分析每一个异常搏动，从其形态、发生时间推测激动的来源。
内容
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
心律失常按其发生原理可分为
冲动起源异常和冲动传导异常两大类。
(1)冲动起源异常
①窦性心律失常：A、窦性心动过速；B、窦性心动过缓；C、窦性心律不齐；D、窦性停搏；E、窦房阻滞。
②异位心律
被动性异位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。
主动性异位心律：A、过早搏动(房性、房室交界性、室性)；B、阵发性心动过速(室上性、室性)；C、心房扑动、心房颤动；D、心室扑动、心室颤动。
(2)冲动传导异常
①生理性：干扰及房室分离。
②心脏传导阻滞：A、窦房传导阻滞；B、心房内传导阻滞；C、房室传导阻滞；D、心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。
③房室间传导途径异常：预激综合征。
正常心脏的传导
心律失常---窦性心动过速
指窦性心律的频率超过100次/分
ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P波频率大于100次/分；P-P间期不绝对匀齐
心律失常---窦性心动过速
生理状态：吸烟、饮浓茶、咖啡、饮酒、剧烈运动、情绪激动等
病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、应用肾上腺素或阿托品等药物
心律失常---窦性心动过速
心律失常---窦性心动过缓
指成人窦性心律的频率低于60次/分
ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P波频率小于60次/分；常伴P-P间期不齐
心律失常---窦性心动过缓
病理情况:健康青年人、运动员、老年人、熟睡时
病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、服用β-受体阻滞剂、洋地黄药物等
心律失常---病态窦房结综合症
病态窦房结综合症（SickSinusSyndrome：SSS），是指由于窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦房结功能障碍，而产生多种心律失常的综合征
病因：冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等
心律失常---病态窦房结综合症
ECG特点：持续心动过缓；窦性阻滞或窦性停搏；心动过缓-心动过速交替发生
心律失常---阵发性室上性心动过速
一系列快速整齐的QRS波群（150～220次/分),QRS波群时间、形态正常。
如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。
心律失常---阵发性室上性心动过速
心电图特征
心室律150～250次／分，节律规则。
QRS波群形态时间正常（差传除外）
逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）
起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长。
心律失常---室性心动过速
三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率在140-220次/分，节律规则或稍有不齐
QRS波群形态宽大（时限大于0.12s）畸形,伴继发性ST-T改变
如有P波，则与QRS波无关，形成房室分离
心律失常---室性心动过速
房性与室性心动过速的鉴别
心律失常---心房纤维颤动
冠心病
高血压病
糖尿病
病窦综合征
风湿性心脏病
肺原性心脏病
老年退行性瓣膜病
扩张型心肌病
甲状腺机能亢进症
特发性房颤
心律失常---心房纤维颤动
心电图特征
P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100～160次／分。
心室律极不规则。
QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。
心律失常---心房扑动
心电图特征
P波消失，代之以250-350次/分、时限、大小、波形相似的F波
F波与QRS波群成某种固定比例QRS波群形态一般正常
心律失常---心室纤维颤动
室颤是室速恶化的结果，但也可首发室颤，在1～2个室早后即转入颤动。
室颤为心室不协调不规则波动，无排血功能，因此室颤几无自发复律者。
室速/室颤无论病因或机制都是多源性的
心律失常---心室纤维颤动
室颤病因复杂
冠心病急性心肌缺血多为缺血区心肌激动延迟诱发的折返；
扩张型心肌病的室速多数呈束支折返型室速；
心律失常源性右室发育不良；
肥厚性心肌病所致室速：多形的原因可能为肥厚非均质传导。
心律失常---心室纤维颤动
室颤病因复杂
二尖瓣脱垂也是室速的发病原因
非缺血性左室肥厚，尤其伴左心功能不全是室性心律失常的一个重要发病因
特发性室颤：
①非Brugada综合征
②Brugada综合征
Brugada综合征
早在1917年菲律宾的医学杂志已有类似病例报道
Brugada等在1992年率先总结报道8例类似患者的临床特征，引起广泛关注。随后报道的病例迅速增加，1996年被命名为Brugada综合征
Brugada综合征多见于青年男性，临床好发恶性室性心律失常、晕厥，部分患者以猝死为首发症状，且多见于睡眠中。患者多数有心脏猝死家族史。
Brugada综合征
Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床特征为：
心脏结构正常；
特征性右胸导联（V1～V3）ST段呈下斜型（covedtype）或马鞍型（saddlebacktype）抬高，伴有或不伴有右束支阻滞；
致命性室性快速性心律失常（室速或室颤）发作引起反复晕厥和猝死。
多数发生于青年男性，常有晕厥或猝死家族史。
目前惟一被证明能有效预防Brugada综合征发生猝死的措施是植入心脏复律除颤器（ICD）。
心律失常---心室纤维颤动
心室颤动：ECG表现为频率150-500次/分、时限、大小、波形完全不同的波形
房颤与室颤的鉴别
心律失常---房室传导阻滞
概念：是指冲动自心房传入心室的过程中发生传导延迟或不能传导
分度：A-VB可分为三度
心律失常---房室传导阻滞
Ⅰ度：P-R间期延长，大于0.20秒，无QRS脱漏
心律失常---房室传导阻滞
二度Ⅰ型：P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱漏
心律失常---房室传导阻滞
二度Ⅱ型：P-R间期恒定，有QRS脱漏
心律失常---房室传导阻滞
三度：完全性AVB
心房与心室各自独立，互不相干
心房率快于心室率
心律失常---左束支传导阻滞
心律失常---右束支传导阻滞
心律失常---预激综合征
Wolff-Parkiason-White综合症
心房的冲动使整个心室或心室的某一部分提前激动，或心室的冲动使整个心房或心房的某一部分提前激动，称为预激综合征。
最常见的预激类型是心室预激伴有房室旁道，这些旁道由心房肌样肌束组成，几乎可存在于环绕房室环的任何部位。
心律失常---预激综合征
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
心肌梗塞心电图的识别
特征性改变：
在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。
在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。
在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。
心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。
???
心肌梗塞心电图的识别
动态性改变：
超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。
急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。
心肌梗塞心电图的识别
动态性改变：
亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。
恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。
心肌梗塞心电图的识别
判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位主动脉夹层(aorticdissection)
Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。
Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。
Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。
主动脉夹层的心电图
可以出现下壁心肌梗塞图形
可以出现急性心包填塞的图形
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
左心室肥大（leftventricularhypertrophy）
QRS波群电压增高：胸导联Rv5或Rv6＞2.5mV；Rv5+Sv1＞4.0mV（男性）或＞3.5Mv（女性）
肢体导联中，R1＞1.5Mv；RaVL＞1.2Mv；RaVF＞2.0Mv；RI+SIII＞2.5Mv.
右心室肥大（rightventricularhypertrophy）
V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波比正常加深；重度肥厚可使V1导联呈qR型（除外心肌梗塞）；aVR导联的R/q或R/S≥1，
Rv1+Sv5＞1.05mV（重症＞1.2mV）；Ravr＞0.5mV.
ST-T改变如以下心电图改变同时伴右胸导联（V1，V2）T波双相、倒置，ST段压低，称右室肥大伴劳损（图4-1-26）。
二尖瓣狭窄
中等度以上的狭窄，心电图有“二尖瓣型P波”，即P波的时限延长（0.12秒或以上），并呈双峰。
第一峰代表右心房的激动，第二峰代表左心房的激动。
P波的电压多正常，有时可因肺动脉高压或三尖瓣狭窄而振幅增高。
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
急性心包炎的心电图
ST段上抬移位 ST段呈弓背向下抬高，因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血。
T波改变 由于心外膜下心肌纤维复极延迟。
P-R段移位 除aVR和V1导联外，P-R段压低，提示心包膜下心房肌受损。
QRS波低电压 推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压，应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。
急性心包炎的心电图
心包积液
QRS波低电压
电交替 P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现。心脏收缩时有呈螺旋形摆动的倾向，。当大量心包积液时，心脏似悬浮于液体中，摆动幅度明显增大，如心脏以心率一半的频率作“逆钟向转-然后回复”的反复规律性运动时，引起心脏电轴的交替改变。
心律失常 窦性心动过速多见。
颅内高压引起的心电图改变
脑组织体积增加，最常见原因为脑水肿。
血管源性脑水肿：脑外伤、颅内血肿、颅脑手术后和脑膜血管意外等。
细胞中毒性脑水肿：脑缺血、缺氧，毒血症。
颅内占位性病变，颅内肿瘤、脓肿等。
蛛网膜下腔出血的心电图
儿茶酚胺风暴
肺栓塞的心电图
正常心电图不能排除肺栓塞。只有较大的肺栓塞患者中，心电图可显示出特征性异常，如Sl、Qlll、Tlll，右束支传导阻滞，肺型P波和电轴右偏。
低钾心电图表现
不同血钾浓度时心电图的改变
高钾心电图表现
血清钾>6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波；
7～9mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合；
>9～10mmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动
低钾和高钾的心电图对比
注意事项
心电图诊断：很多心电图虽属异常，但未必有临床心脏器质性改变，如偶发室性期前收缩、低电压、非特异性ST、T改变等。有时心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。
符合临床诊断：对一些综合性心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明
注意事项
综合临床诊断：心电图诊断必须密切结合临床资料，特别是有的心电图本身无特异性者需要结合临床资料。
追踪观察心电图改变：例如急性心肌梗塞的心电图必须反复进行心电图检查方可确诊，有时参考过去的心电图
总结
心电图可以分析与鉴别各种心律失常；也可以反映心肌受损的程度和发展过程和心房、心室的功能结构情况。在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。
心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确的判断。
感谢观看
提示：预览文档经过压缩，下载后原文档超清晰！有任何问题联系客服QQ：43570874 微信：niutuwen 备注：牛图文
